1、入院记录第 0 页长葛市华健医院入 院 记 录姓名: 性别: 年龄:岁 床号: 住院号:职业: 民族: 婚姻: 身份证明号:籍贯: 联系电话: 住址: 入院时间: 工作单位: 病史采集时间:联系人: 与患者关系: 联系人电话: 病史陈述者:神经科第次入院记录主诉：侧面肌阵发性不自主抽搐约年。现病史：患者于年前无明显诱因出现侧下眼睑跳动，起初症状轻，未引起重视，后症状渐延及同侧面部、口角，且发作频率及持续时间均增加。曾接受药物及针灸治疗，效果差。今日来我院求诊，要求手术治疗。以“侧面肌痉挛”为诊断收住，发病以来，神志清，精神正常，二便正常。既往史：平素体质一般，无肝炎、结核等传染病史，无严重外伤
2、史及外科手术史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。预防接种随当地进行，余系统回顾未见异常。个人史：生养于原籍，无异地及疫区长期居住史，无放射性物质及有害毒物长期接触史，无吸烟、饮酒嗜好，生活习惯规律。婚育史：岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育，均体健。月经史：- (-)，无妇科疾病。 4-728-30家族史：父母健在，有二哥二姐一弟，均体健。无遗传病及类似病史。体格检查T： P： R: BP:发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，约 3mm，对光反射灵敏。鼻居中，鼻腔无异常分泌物。_耳粗测听力下降，_侧面肌
3、阵发性不自主抽搐，长葛市华健医院续 页姓名： 科室： 床号： 住院号：入院记录第 1 页发作间歇期抽搐消失。口唇淡红，口腔检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，无啰音，心前区平坦，心尖部无异常搏动，心浊音界正常，心率-次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音，腹平软，无压痛，叩诊鼓音，肠鸣音正常。会阴部查体无异常。脊柱各生理弯曲存在，各棘突及椎旁无压痛。四肢感觉、活动无明显障碍。生理反射存在，无病理反射。专科情况神志清楚，痛苦面容，查体合作，智力及情感反应正常，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏.-耳粗侧听力下降，- 侧面肌阵发性不自主抽搐，余脑神经无异常，四肢肌力正常，四肢腱反射对称，双侧病理反射阴性。躯体感觉及共济运动检查无异常。辅助检查暂缺初步诊断：-侧面肌痉挛副主任医师：长葛市华健医院续 页姓名： 科室： 床号： 住院号：入院记录第 2 页
