1、1,治疗关系（咨访关系） -精神分析的视角,上海市心理咨询中心 张海音,2,基本条件,治疗师 改变的压力驱动来访 社会角色的允许,3,治疗关系的形成-设置,依附与分离；开始与结束；支持包容与挫折。 使用躺椅：鼓励退行和自由联想； 每周x次：鼓励依附和持续性关系； 周末放假：激起分离焦虑； 自由联想：激发潜意识内容； 遵守约定：支持、抱持（ holding）； 避免被干扰：包容； 中立与节制：患者的挫折感。 -,4,治疗过程关系发展的过程,逐步退行-逐步成长 不做太多诠释、判断、批评或安慰，则患者潜意识中的渴望、已被遗忘的早年体验、欲望会自然流露出来。 健康的退行； 过于退行：全能幻想和依赖得不
2、到接纳，会将分析师理想化或贬低。 抗拒退行。,5,允许参与,处理个案不适感觉，并保证个案留在治疗关系中。 满足个案部分客体关系需要。 情绪链接。 支招。,6,案例,17岁，被迫来咨询，养父母。 初始访谈：嘲笑咨询无用、无能、可笑、浪费钱，只为了应付大人- 咨询师：如果你不愿接受治疗会如何？ 来访者：被送住入院。 咨询师体验自己恼怒的感受，想拒绝，让他自作自受- 咨询师不见诸行动，而是试图理解-,7,案例,“难怪你会生气” 被迫来咨询，接受了就是被打败和支配，不接受又会担心更糟糕的事。 咨询师：也是进退两难-被拒绝和抛弃。 三岁被亲戚领养，十四岁反叛行为被学校处理，咨询过，2年平稳，和女友分手后
3、学业下降、沉湎网吧-,8,案例,来访者表达出愤怒，但未表达出被拒绝无法忍受的情绪。激发起咨询师这样的情绪以掩盖自己的情绪（无意识）。 咨询师愿意而且有能力接受投射而不会抛弃和报复他抱持和包容。,9,面质负性移情,负性移情：坏的、贬抑的、抛弃、失望、排斥的- “我觉得糟透了，感到很寂寞。反正没有人了解我。有什么用？我不知道自己为什么来这里。” 焦点：低落的情绪、外在的压力、负性移情？,10,面质负性移情,“看来你对我很失望，你来治疗是希望我理解和帮助你，但你仍然觉得没有人理解你”。 面质中有同理的成分，如果是真诚的，就会有帮助，特别是对感到愤怒和被抛弃的患者。 患者不再感到被误解。 “奥，不是你
4、，你是唯一关心我的人。来这里觉得好多了。是我那混蛋老公和我妈。”,11,面质负性移情,患者会无视自己矛盾情绪：分裂的（splitting全好与全坏的客体）。 治疗师的应对：接受全好的角色？治疗室里会暂时平静。但会导致治疗师接受理想化的角色，并使患者把所有不愉快的感觉分裂开，并投射到她老公和母亲身上。家庭关系恶化。,12,面质负性移情,治疗是帮助患者处理治疗外的关系，不是为了治疗气氛舒适。 治疗师再度面质：“是的，我知道你现在感受到被我理解，但刚才你说了感到不被理解。有时候，我并没有和你在一起。”,13,面质负性移情,坏的客体影象通常伴随着愤怒、敌意或恐惧的情绪，必须带到治疗中加以讨论，以得到调
5、节和整合。如被忽略，治疗会过早终止。 治疗早期，对边缘型人格障碍的患者需要集中讨论负性移情。促进患者整合客体的好与坏的部分。,14,面质负性移情,治疗早期面质负性移情注意点： 强迫症：因为不敢反抗权威，过于自我批判，所以会低估自己获得温和与依赖关系的能力。早期面质负性移情会使他们确信遭遇了最害怕的事情（不顺从、难以驾驭、被处罚、需控制）。 早期可把焦点放在他们自己的高标准以及想要获得快乐与协助的期望上，这样他们会很快表达出敌意。,15,面质负性移情,治疗早期面质负性移情注意点： 自恋：他们需要将治疗者理想化很长一段时间。早期探索理想化背后的敌意会深深地感到被误解、受伤害。他们没有办法再认为自己
6、是理想治疗师的理想患者。 同理地评论，早期还能忍受。以后需要面质。,16,面质负性移情,治疗早期面质负性移情注意点： 精神分裂症：如害怕被下毒- 先澄清正面的部分，进入全好或共生的状态，有机会体验到治疗师是亲近的。否则会粉碎他们共生的幻想。 等发展出更稳固的自体感时，可以应用面质。,17,面质见诸行动,在治疗阶段，把内心冲突用行动表现出来而不是用语言表达。治疗中潜意识的题材以象征的表象浮现出来。 混乱或各种有害的行为。 治疗时间外的行动化都对治疗有象征性的关联。,18,面质见诸行动,小何，23岁女大学生，一次治疗中治疗师打了哈欠，让她失望，但她没说，在治疗后的周末- 面质：行为不一致-，患者不
7、耐烦打哈欠 面质还提供了诠释所需要的信息：治疗师触动了什么（父母总是高高在上，不关心她。她从小就会转向任何对她投入情感的人）。,19,两个三角（two triangles）,Menniger（1958）率先提出两个三角理论，Malan（1979）将此理论发扬光大，说明了何时以及如何做诠释（interpretation）。,20,冲突三角（the triangle of conflict）,防御 焦虑 隐藏的感觉,21,从问题到症状到诊断评估,案例：婚姻问题，抑郁、暴食，-早年创伤。 在现实生活中和治疗关系中的重现。,22,领悟或人物三角 （the triangle of insight or
8、person）,目前生活中的重要人物（最近发生的事） 分析师（诊室里发生的移情） 父母亲（过去事件）,23,诠释,常常包含两就个三角里的任何一个向度。 根据治疗过程的紧张强度决定。 初期重点目前问题或刚发生的事。,24,案例,男性，销售主管，抱怨与女性关系，太近又太远- 目前，女友抱怨他不关心，冷酷，他认错，意识到起因有结婚想法- 多次改变工作- 太靠近一个人或太投入一件事时，变得过分焦虑。,25,案例续-人物三角,父母关系 患者与母亲关系 7岁时母亲出走2年 2年后母亲回来 患者的反应方式,26,案例续-人物三角,治疗师出差 出差前患者抱怨 出差后患者冷漠，要结束治疗- 连接-,27,案例续
9、-冲突三角,保持冷漠控制被遗弃的痛苦感觉 “不在意”治疗师出差 就象患者不在意母亲离家干什么 突然好奇治疗师出差和谁在一起 母亲干了什么 讨论,28,修通（working through）,领悟导致修通，修通强化领悟。 修通增强自尊。 三年是治疗的底线？ 治疗中的改变，必须在真实生活中活出来。,29,案例,女性，33岁，贸易公司销售，单亲母亲，自称不由自主地过度娇纵她5岁的儿子。 焦虑、烦躁、急迫、崩溃感、沮丧、要住院，想放弃一切让别人来照顾她。 希望治疗师改变治疗风格，多说一点。 治疗师诠释（联系患者小时候的经历，被期待是个理性、负责的小女孩），同时安抚。 患者的感受不是诠释和中立，而是安抚
10、。,30,案例（续）,“儿子睡不着，反复叫醒自己，恼怒，内疚，妥协-让儿子睡自己边上”，别人反对，要治疗师给建议。 “不太确定你总是不理会别人的建议但却要求别人给建议” ，治疗师不给建议。患者气愤，说自己解决不了，激动，大声抗议。诠释。 患者回顾父母不允许自己依赖感觉被抛弃和愤怒。自己在照顾儿子希望避免。虽有洞察，但不知道如何应对。治疗师准时结束。提醒下次治疗会再见面。,31,案例（续）,后来患者自己却很好地应对了和儿子的关系。 起帮助作用的不是诠释，是作为真实的个人，外在互动起了作用。 治疗师示范了如何不让步，又保持关切。 患者内化了治疗师的行为态度。,32,治疗关系,诠释和真实关系互相补充
11、和促进,33,治疗关系：包容,孩子哭，父母抱；孩子生气，父母关注；孩子伤害自己或破坏，父母抱住他- 也包容正性的情绪 包容-包容尚未调节好的情绪 前例患者焦虑、烦躁、急迫、崩溃感、沮丧、要住院，需要接纳；同时患者也在考验治疗会做出什么建议和干预。 高二女生例子-,34,治疗关系中的共情,共情意味着分享、体验另一个人的情感。 这样做的动机是为了获得理解；而不是以此来获得快感。 共情本质上是咨询师通过对病人所有的体验加以构建，在自身运用病人的工作模式对病人进行部分和暂时的认同。必须与一部分自我认同断绝关系。 共情所产生的情感上的亲近感，在我们生命的头几个月就形成了。通过母亲非语言的活动、语调的变化、皮肤的触摸、示爱和看护活动动员起来。安全。,35,当人们在别人身上再度找到自己时，便开始知道自己的存在。-歌德,36,谢谢！,
