1、教师职务任职资格评审表主管部门及代码 姓 名 所在学校（院、系） 现任专业技术职务任 职 资 格 拟 晋 教 师 职 务任 职 资 格 申 报 学 科 二 年 月 日填黑龙江省人事厅、教育 厅 制填 表 说 明1.本表一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。2.受教育形式：填普通高等教育、成人高等教育或自学考试。3.文化程度：填高中、中师（中专） 、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生。4.现从教专业:填所教学科，执教多学科者按主次先后排序。5. 授课对象层次：是指所教学生为小学（幼儿园） 、初中、高中、中专、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生。6.填表时请注意每页下
2、边的“注” 。7.照片一律用近期一寸免冠照片。8.表内的年、月、日一律用公历。基 本 情 况现 名 性 别 民 族姓名 曾用名 出 生日 期 年 月 日参加工作时间 教 龄照 片毕 业时 间 学 校 专业受教育形 式 学 制文 化程 度最高学历何时何校获何 种 学 位种类 教师资格种类及证书编号 编号现从教专业 授课对象层次名 称 授予时间现任专业技术职务任职资格 审批机关 聘任时间现（兼）任行政职务及任职时间参加何种学术团体，任何种职务。主要社会兼职主要学习和工作经历自何年月 至何年月 在何学校、何单位任 学习或工作学习专业或行政、专业技术职务主要学习经历主要工作经历注:1.学习经历从高中以
3、后填起,包括参加国内外进修、培训、留学等；2.工作经历按工作单位和历任专业技术职务的变化过程分行填写。任现职后完成教育教学工作情况何年何月至何年何月授课名称、对象及其他教学任务学生人数周学时数总学时数成 效简 析合计 教学门数 教学工作量 年均教学工作 量填写人： 负责人： 教务部门盖章：年 月 日注：1.成效分析：定性说明教学效果和特点；2.此表由所在学校教务部门如实填写任现职后（教）研或专业实践情况起止时间和单项单位 项目名称本 人所起作用成果鉴定单位成果获何种何等奖励注：此表主要填写反映本人教育教学实践和科学研究方面的成果。主要著作、论文及重要技术（调研）报告何时在何刊物或出版社出版 题
4、 目本人所起作用和完成数量 作者名次指导青年教师和学生、实验室建设情况指导青年教师情况指导学生情况对实验室建设贡献注：1.指导青年教师和学生情况：分别填写培养青年教师专业发展和发展学生特长，开发学生个性潜能方面的业绩，要求具体真实并以佐证材料为据；2.高校教师在填写指导学生情况时，主要填写指导研究生情况；3.中小学教师不填“对实验室建设贡献“一栏。本 人 业 务 自 传注：概括总结自己任现职以来在教育教学思想、理念方面的主要收获，所承担教育教学、科学研究工作的基本情况及所取得的主要成绩和今后的努力方向等方面情况（必须由本人填写）- 10 - 后的努力方向等方面情况（必须由本人填写） 。（签名）
5、年 月 日水平能力测试结果（黑龙江省教师职务水平能力测试成绩单粘贴处）任现职后获得的主要奖励或荣誉称号授予时间 奖励名称 授奖部门 级 别 备注任现职后获得的主要奖励或荣誉称号考 核 结 果考核年度优秀 合格 基 本合 格 不合格年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月综 合 考 核 结 果填写人： 负责人：注：1.奖励情况主要填写在各级党政机关和校级及其以上部门获得的主要奖励及荣誉（不含学术方面奖励） ； 2.考核情况由学校人事、组织部门依据专业技术人员考绩档案填写； 3.考核结果：在相应档次内填优秀、合格、基本合格或不合格，不得 划符号表示。（对申报
6、者填写内容的审查意见、推荐理由及拟推荐何种职务）盖 章年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果基层单位推荐意见 同意人数 不同意人 数 弃 权人 数主管部门意见：盖 章年 月 日人事部门审核上报意见：盖 章年 月 日评委组意见：经学科组评议，认为该同志具备 任职资格。组长签名： 年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果同 意人 数不同意人 数弃 权人 数注：高校在填写此表时分两种情况：有评审权的高校填至“评审委员会意见”栏，其中“基层单位推荐意见”栏由院、系填写， “人事部门审核意见”栏有学校人事处填写；没有评审权的高校填至“基层单位推荐意见”栏，且由“基层单位推荐意见”由学校填写。评审委员会意见：经评议委员会评议，认为该同志具备 任职资格。主任签名： （公章）年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注同 意人 数不同意人 数弃 权人 数审批部门意见：盖 章年 月 日外语考试成绩单粘 贴 处微机考试成绩单粘 贴 处
