1、 12014 年度抗菌药物临床合理应用监督检查与评价表（总分 300 分）医院： 检查时间：年月日 总分 检查者 检查 项目 检查内容 考核与评价方法 扣分理由 分值 得分1.抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况 正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排。 无工作方案扣 3 分 医院提供 3 分2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况 责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。任何一项不符合扣 5 分。 医院提供 5 分3.抗菌药物临床应用分级管理情况 有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。无分级管理方案扣 5 分 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权
2、限定。无处方权限定管理扣 5 分医院提供实地检查 10 分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况100 分4.抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权） 培训人数超过医务人员总数 90%，签到记录完整，未培训、人员未记录。未培训不给分；培训不规范扣3 分（卫生厅组织培训达到要求） ； 统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权，未考核不给分；考核不规范扣 3 分医院提供实地检查 10 分2检查 项目 检查内容 考核与评价方法 扣分理由 分值 得分5.抗菌药物品种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35 分）计 0 分。 限定抗
3、菌药物品种，三级综合医院、儿童医院、传染病医院不超过 50 种，妇幼医院不超过 40 种，精神病医院不超过 10 种；口腔医院、二级医院不超过 35种；。20 分 品种结构科学合理，严格执行“一品两规” ，三代和四代头孢菌素、头霉素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物（不超过 5 个品种）不超过规定。12 分，任何一项不符合不给分。 目录外药品临时采购使用管理规范。不规范扣 3分医院提供 35 分6.处方、医嘱点评工作开展情况 建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。无制度未开展处方点评工作扣 3 分；点评处方数量、比例不符合整治方案规定扣 3 分 对抗菌药物处方、医嘱专项
4、点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。不干预扣 5分医院提供 10 分7抗菌药物管理相关信息公示情况 定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，未有扣 10 分；处理欠科学规范扣 5 分。 定期全院公示使用率和使用金额前 10 位的抗菌药物品种，未有扣 10 分；并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当，未有扣 5 分。医院提供 15 分8.住院患者微生物送检情况 抗菌药物治疗病例微生物标本送检率不得低于30%。未符合要求扣 5 分 随机抽取 2014 年 1 月 1 日起至评估当天病历 30 份 5 分3检查 项目 检查内容 考核与评价方法 扣分理由 分值 得分9.抗菌
5、药物临床应用和细菌耐药动态管理控制 是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。无相关文件资料扣 5 分 未建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施扣2 分医院提供 7 分1.住院患者抗菌药物使用率 综合医院、儿童医院，妇幼医院60%；精神病医院5%。 40 分 每超过 1% 依次分别扣 5 分，扣完为止实际值： % （ /100 份）随机抽取 2014 年 1 月 1 日起至评估当天病历 100 份 40 分（二）医疗机构抗菌药物使用情况100 分2.住院患者抗菌药物使用强度使用强度抗菌药物消耗量（累积 DDD数）/同期收治患者人天数）1
6、00（单位：DDD/100 人天）40 （儿童医院 20，精神病医院 5） 40分 41-50 （儿童医院 21-25、精神病医院 6-8） 30分 51-60 （儿童医院 26-30、精神病医院 9-11） 20分 61-70 （儿童医院 31-35、精神病医院 12-14） 10分 71-80 （儿童医院 36-40、精神病医院 15-17） 5 分80 （儿童医院 40、精神病医院 18-20） 0分实际值： 随机抽取 2014 年 1 月 1 日起至评估当天病历 30 份 40 分4检查 项目 检查内容 考核与评价方法 扣分理由 分值 得分3.急诊患者抗菌药物使用率40% （妇幼医院2
7、0%，儿童医院50%，精神病医院10%， ）10 分40% （妇幼医院20%，儿童医院50%，精神病医院10%， ） 每超过 1%扣 5 分实际值： % （ /30 份）随机抽取 2014 年 1 月 1 日起至评估当天急诊处方 30 张 10 分4.门诊患者抗菌药物使用率20% （儿童医院25%，精神病医院5%） 10 分20% （儿童医院25%，精神病医院5%） 每超过 1%扣 5 分；实际值： % （ /100 份）随机抽取 2014 年 1 月 1 日起至评估当天门诊处方 100 张 10 分1.清洁手术预防使用抗菌药物比例：其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺
8、疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。30% 30 分 31%40% 20 分 41%50% 10 分50% 0 分实际值: %（ /20-50 份）抽取 2014 年 1 月 1 日至评估当天清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、肾脏、颅脑、关节镜检查等手术病例）20-50 份。若无该类手术，则由其他清洁手术病例代替。30 分（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况100 分 2.介入诊断预防使用抗菌药物比例为 0（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质：未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项
9、不给分） 0% 有一个百分点扣 10 分 0% 10 分实际值： %（ /10-20 份）抽取 2014 年 1 月 1 日至评估当天冠状动脉造影病历 10-20份（无冠脉造影者，由其他清洁手术病历补齐）10 分5检查 项目 检查内容 考核与评价方法 扣分理由 分值 得分3.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按 38 号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）90% 20 分71%-89% 15 分51%-70% 10 分50% 0 分实际值: %（ / 20-50 份）由以上抽查的 20-50 份病历统计（无冠脉造影者，由其他清洁手术病历补齐至 20 份）20 分4.清洁手术预防使用抗菌药物
10、用药时机合理率合理率（清洁手术前 0.5-2.0 小时内给药病例数/清洁手术抽样病例中预防使用抗菌药物病例数）100%90% 15 分71%-89% 10 分51%-70% 5 分50% 0 分实际值: % （ / 20-50 份）由以上抽查的 20-50 份病历统计 15 分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和 38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过 24 小时）90% 15 分71%-89% 10 分51%-70% 5 分50% 0 分实际值：24h % （ / 20-50 份）24-48h % （ / 20-50 份）48-72h % （ /
11、 20-50 份）72h % （ / 20-50 份）由以上抽查的 20-50 份病历统计 15 分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和 38号文件要求）有 % （ / 20-50 份） 0 分无 10 分 由以上抽查的 20-50 份病历统计 10 分6备注：1、每家医院检查半天，社会办一级医院按照业务量适当减少检查的处方和病历数量。2、检查专家需同时填写检查附表作为原始资料。3、各医院预先准备提供抗菌药物医生处方权限表、抗菌药物采购目录和分级管理目录。附表：表 1 门诊处方检查表（随机抽取 2014 年门诊处方 100 张）序号 处方号 抗菌药物（1 使用，
12、0 未使用 0） 备注1 100 ？（使用率=？/100） 表 2 急诊处方检查表（随机抽取 2014 年急诊处方 30 张）序号 处方号 抗菌药物（1 使用，0 未使用 0） 备注1 30 ？（使用率=？/30） 表 3 抗菌药物住院使用率和使用强度检查表（随机抽取 2014 年住院病历 30 份）序号病历号住院科室住院天数（超过 30天的剔除）抗菌药物（1 使用（治疗预防），0 未使用）治疗使用送检（限制级 1A和特殊使用级按1B 统计)抗菌药物名称剂型（1注射，0 口服）单次用量用法（1、2、3次）使用天数总使用剂量DDD值DDDs1 30 合计7表 4 清洁手术病历检查表（随机抽取 2
13、014 年清洁手术病历 20 或 30 份）序号 病历号 手术名称手术时间（起止时间-分钟）有无预防用药（使用 1，否 0）用药时间（起始时间-医嘱和执行）选药合理性（合理1，否为0)用药时机合理性（合理 1，否为 0)用药疗程合理性（合理 1，否为 0) 联合用药（有、无）不合理原因1 20/30 合计 表 5 介入手术病历检查表（随机抽取 2014 年介入检查病历 10 份）手术时间 有无预防用药 序号 病历号 手术名称（起止时间精确到分钟）（使用 1，否0）联合用药（有、无）不合理原因1 10 合计 注：审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术资质，无资质不给分。未开展介入手术的，则填未开展。
