1、1手 术 安 全 核 查 制 度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写手术安全核查表并共同确认。无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：核查各方共同依次确认手术安全核查表中第一项麻醉实施前内容:患
2、者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。由手术医师填写并在签名处签名。（二）手术开始前：按上述方式，核查第二项手术开始前内容：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。（三）患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物
3、、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡回护士填写并在签名处签名。（四）随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。十、医务处、护理部等医疗质量管理部门应根据
4、各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十一、手术安全核查表由手术科室领取，随手术病历带入手术室，归入病案中保管。十二、手术科室病房与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接。2临 床科 室 核查有误麻醉实施前：手术医师主持（唱读） 、麻醉医师、手术室护士三方核查手 术 开 始 前 ：麻醉医师主持（唱读） 、手术室护士、手术医师三方核查核查无误核查有误核查无误核查有误开 始 手 术手术结束、患者离开手术室前：手术室护士主持（唱读） 、麻醉医师、手术医师三方核查核 查 无 误核查无误实 施 麻 醉3手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患
5、者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可
6、能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2 分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程（一）、术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、
7、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III 类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA 分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA 分级)。P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P
8、4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间4手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ ”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写。2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分 0 分为 NNIS-0 级，1 分为 NNIS- 1 级、2 分为 NNIS -2 级，3 分为 NNIS-3 级表 1：分值分配分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间0 分 I 类切口、II 类切口 P1、P2 未超出 3 小时1 分 III 类切口、IV 类切口 P3、P4、P5 超出 3 小时时表 2：手术风险分级计算举例病人甲 病人乙 病人丙项 目类型 评分 类型 评分 类型 评分麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0切口清洁度分级 II 类 0 III 类 1 IV 类 1手术时间 否 0 是 1 否 0手术风险分级 NNIS 1 级 3 级 1 级
