新建县中医院医生手术权限申请表科室: 年度:姓名 性别职称 申请手术级别申请理由： 申请人签名： 年 月 日科室意见：科主任签名： 年 月 日医务科意见： 年 月 日医疗授权委员会意见：年 月 日新建县中医院手术医师定期能力评价与再授权表科室： 年 月 日姓 名 性别 出生年月专业技术职称 取得时间聘任时间完成本级别手术例数（病案号）在上级医师指导下完成上一级手术例数（病案号）有无医疗事故及纠纷发生 有无非计划再次手术病例 有无越级手术医源性原因 非医源性原因考评结果合 格 不合格是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术 是否再授权同级别手术 是否降低手术级别科主任意见： 年 月 日医务科意见： 年 月 日
