1、乳腺疾病超声诊断,乳腺解剖,中央部乳头 乳头周围色深的区域乳晕乳房内含有蜂窝状脂肪组织和1520个乳房小叶每个小叶有一总导管输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，至乳头的基底部呈壶腹样膨大输乳窦，在乳头尖端处变细输乳孔，开口于乳头胸部的浅筋膜包裹整个乳房乳腺囊乳腺囊伸入各小叶之间形成小叶间隔乳房悬韧带或库柏氏(Coopers)韧带,正常乳腺解剖,A：导管B：小叶C：输乳管D：乳头E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨 A：正常导管上皮细胞 B：基底膜 C：导管腔,正常乳腺超声声像图,S：表皮层C：Cooper韧带F：脂肪G：腺体组织D：导管RF：乳腺后脂肪P:紧贴胸肌的回声线,乳腺增生症,病理、临床表现
2、 乳腺增生症是非炎症非肿瘤的乳腺良性疾病，名称很多，如囊性增生症、囊性乳腺病、乳腺小叶增生病、乳腺腺病等。多见于3040岁妇女，由于卵巢功能发生紊乱，黄体素分泌减少，雌激素相对增多，而引起的乳腺的导管及小叶上皮随月经周期而发生增生及复原。临床表现为月经来潮前34天，乳房一侧或两侧出现间歇性胀痛，扪及多个大小不等的结节，有压痛，月经过后，症状缓解。,乳腺增生症,超声表现 乳腺增生症的超声表现为两侧乳腺轻度对称性增大，腺体结构紊乱，回声弥漫性增强，分布不均，呈条样或斑片样改变，当形成囊性扩张时，乳腺内部可见大小不等的结节状低回声或囊肿。,急性乳腺炎,病理、临床表现 急性乳腺炎是乳腺急性化脓性感染，
3、多为产后哺乳期妇女。往往发生在产后34周。发病原因主要为乳汁淤积和细菌入侵。发病初期表现为乳房疼痛、局部红肿、发热，后在短期内形成脓肿，常伴有腋窝淋巴结肿大。,急性乳腺炎,超声表现 声像图表现为腺体增厚，内部回声不均，边界不规则，模糊不清，回声增强，形成不均质增强团块，如形成脓肿，内部可见不规则的无回声区，边界厚而不光滑。时间长者形成强弱不均的镶嵌样改变。CDFI示肿块周边及内部呈点状散在血流信号。,左乳内侧见一低回声区， 边界欠清，形态不规则 周边彩色血流信号丰富,急性乳腺炎超声声像图,左乳脓肿超声声像图,乳腺囊肿声像图,边清壁薄的无回声团块后方回声增强侧方声影,US：右乳外下混合回声团块边
4、界清，形态尚规则周边见点状彩色血流,乳腺导管内乳头状瘤声像图,乳腺纤维腺瘤,病理、临床表现 乳腺纤维腺瘤是乳腺小叶内纤维组织和腺上皮组织增生所形成的良性肿瘤，与雌激素过多刺激有关。常见于年青妇女。临床上一般没有明显症状。纤维瘤好发于乳房外上象限，有包膜，呈卵圆形，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮肤及周围组织没有粘连，触之有滑动感，切面色灰白，有光亮，肉眼常见到许多排列不整齐的裂隙。,乳腺纤维腺瘤,超声表现 声像图特征表现为肿瘤呈圆形或椭圆形，瘤体较大时呈分叶状，边界光滑完整，大部分有包膜，部分肿瘤周边缺乏清晰的界面。内部呈低回声，多数较均匀。肿瘤后方多数回声增强，有侧方声影。CDFI多数无血
5、流或少血流型。,US:右乳内上低回声结节形态规则，边界清晰周边见少量彩色血流测及低阻小动脉频谱,乳腺纤维腺瘤声像图,乳腺纤维腺瘤声像图,US:左乳上方低回声团块形态规则，边界清晰内部见少量彩色血流,US:右乳外侧低回声团块形态不规则，呈分叶状周边见少量彩色血流,乳腺纤维腺瘤声像图,US：右乳内上偏高回声团块边界包膜欠清形态尚规则,右乳脂肪瘤声像图,乳腺癌概述,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈明显上升趋势发病年龄多在4060岁，其病因仍不太清楚乳腺癌的治疗方法和预后主要取决于肿瘤的早期发现、早期诊断乳腺肿瘤血管在诊断、判断预后、了解术前化疗效果等方面有重要的作用,乳腺癌,病理、临床表
6、现 乳腺癌是乳腺导管上皮及末梢导管上皮发生的恶性肿瘤。据国内统计，除子宫癌外，乳腺癌占女性恶性肿瘤的第二位。大多发生4060岁、绝经期前后的妇女。早期表现为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。乳腺癌逐渐增大，侵入Cooper韧带，肿块处皮肤往往有凹陷。随着肿瘤逐渐增大，可出现乳房缩小，变硬，腋下淋巴结肿大，连结成硬结，晚期，肿瘤侵入胸大肌，与之固定，并与皮下组织广泛粘连，形成“桔皮样”外形，并且发生溃破。,酒窝征,乳腺癌时，如癌块侵入Coopers韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征”,桔皮症,乳腺癌累及乳房浅淋巴管网时，可
7、导致所属范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿。由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，可见毛囊处出现很多点状凹陷，呈“桔皮样”改变。,导管原位癌Ductal Carcinoma in situ(DCIS),A：导管B：小叶C：输乳管窦D：乳头E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨 A：正常导管细胞 B：导管癌细胞 C：基底膜 D：导管腔,浸润性导管癌Invasive Ductal Carcinoma,A：导管B：小叶C：输乳管窦D：乳头E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨A：正常导管细胞B：导管癌细胞突破基底膜C：基底膜,浸润性小叶癌Invasive Lobular Carcinoma (ILC),A：导管B：
8、小叶C：输乳管D：乳头E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨 A：正常细胞 B：小叶癌细胞突破基底膜 C：基底膜,血管和淋巴管的侵犯Vascular and Lymphatic Invasion,A：血管B：淋巴管A：正常导管细胞B：癌细胞C：基底膜D：淋巴管E：血管F：乳腺组织,腋窝淋巴结Axillary Lymph Nodes,A：胸大肌B：腋窝淋巴结：C：腋窝淋巴结：D：腋窝淋巴结：E：锁骨上淋巴结F：乳内淋巴结,WHO 乳腺肿瘤组织学分类(2003),1 上皮性肿瘤.浸润性导管癌（非特殊性）.浸润性小叶癌.小管癌.浸润性筛状癌.髓样癌.黏液癌和其他伴丰富黏液的肿瘤.神经内分泌肿瘤.浸润性乳头
9、状癌.浸润性微乳头状癌.大汗腺癌.化生性癌.富于脂质的癌.分泌性癌.嗜酸细胞癌.腺样囊性癌.腺泡细胞癌.富于糖原的透明细胞癌.皮脂腺癌.炎症性癌.小叶性肿瘤.导管内增生性病变.微浸润导管癌.导管内乳头状肿瘤.良性上皮增生,肌上皮增生.肌上皮增生.腺肌上皮腺病.腺肌上皮瘤.恶性肌上皮瘤间叶肿瘤.血管瘤.血管瘤病.血管外皮细胞瘤.假血管瘤样间质增生.肌纤维母细胞瘤.纤维瘤病（侵袭性）.炎症性肌纤维母细胞瘤.脂肪瘤.颗粒细胞瘤.神经纤维瘤.神经鞘瘤.脂肪肉瘤.横纹肌肉瘤.骨肉瘤.平滑肌瘤.平滑肌肉瘤,纤维上皮性肿瘤.纤维腺瘤.叶状肿瘤.导管周围间质肉瘤，低级别.乳腺错构瘤乳头肿瘤.乳头腺瘤.汗腺瘤样
10、腺瘤.乳头Paget病恶性淋巴瘤转移性肿瘤男性乳腺肿瘤,乳腺肿瘤的临床TNM分期,T0：原发癌瘤未查出 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结Tis:原位癌 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动T1：癌瘤长径2cm N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，T2：癌瘤长径2cm，5cm 或与周围组织粘连T3：癌瘤长径5cm，炎性乳癌 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移T4：癌瘤侵及皮肤或胸壁 M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移 0期：TisN0M0期：T1N0M0期：T01N1M0 ，T2N01M0 ， T3N0M0期：T02N2M0 ， T3N12M0 ， T4任何NM0 ，任何TN3M0期：包括M1
11、的任何TN,乳腺超声检查,乳腺疾病的超声检查始于20世纪50年代70年代后期我国开始临床应用实时超声开展乳腺疾病超声检查90年代后，彩色血流显像广泛应用于乳腺疾病的诊断近年来随着三维超声、声学造影、介入超声等新技术的发展，使乳腺疾病的超声诊断水平不断提高,乳腺超声诊断优点,实时、简便、快捷，无放射性损害，可反复进行受检者无需特殊准备，无痛苦，无检查盲区高频超声对软组织有良好的分辨力，能清晰显示乳房及胸壁的各层结构判断肿块物理性质（囊性、实性或混合性）超声引导下进行诊断、穿刺活检及治疗筛查及随访对钼靶显示困难的致密型乳腺，有助于诊断,乳腺超声检查方法,检查前一般无需特殊准备患者体位：通常采用仰卧
12、位，辅以侧卧位探头选择：高频探头，通常频率7.5MHz检查方法：间接检查法（现已淘汰） 直接检查法,乳腺癌超声表现,超声表现 声像图表现一般呈不均质的低回声团块，形态不规则，无包膜，周围凹凸不平，有角状突起或蟹足样延伸，有的肿块周边显示强回声带，有的肿块内部显示较强的粗斑点状回声。CDFI示肿块内部及周边点条状彩色血流信号。根据病理不同，肿瘤的声像图存在一定差异。如硬癌其体积小，大多为纤维组织故质地坚硬，声像图显示肿瘤边界不整齐，境界不清，后方回声明显衰减。髓样癌表现为瘤体较大，边界光滑，内部为等回声，部分为无回声区，后方回声不衰减，有时反而增强。特别注意炎性乳腺癌，其声像图表现为皮肤及皮下组
13、织增厚，回声增强，腺体结构紊乱，常不能发现肿块。,左乳导管内癌声像图,左乳浸润性导管癌声像图,US: 左乳上方低回声团块 边界不清，形态不规则,左乳浸润性导管癌声像图,右乳浸润性导管癌,US:乳外上低回声团块 边界不清，形态不规则 内部回声不均，内见散在沙砾样钙化,右乳浸润性导管癌声像图,右乳浸润性导管癌（3D）,实性乳腺结节的超声鉴别,肿块：形态；边缘；部位；边界；回声；后方回声特征； 周围组织可疑表现主要：形态（不规则） 边缘（针芒样） 微钙化灶 次要：形态（圆形） 边缘（模糊，微小分叶，成角） 回声（混杂）分类1类：正常 2类：良性 囊肿，均匀的强回声 3类：非2，4，5类 4类：可疑表
14、现，非5类 5类：主要可疑表现,乳腺肿瘤的良恶性鉴别,思考题,US:左乳外上低回声团块边界不清，形态不规则内见散在钙化点彩色血流信号丰富,病例1，女，42岁,？,US:右乳外侧低回声团块边界清晰，形态规则内见数条彩色血流信号,病例2，女，46岁,?,第二节 甲状腺的超声解剖,1 位于颈前正中 分左、右侧叶 由峡部连接 2 上起自甲状软骨、下至第6颈椎水平、贴附 于喉及气管两侧 3 颈前由浅至深为皮肤、皮下脂肪、筋膜、 颈前肌及甲状腺组织 4 侧方为胸锁乳突肌，后外为颈总动脉及颈内 静脉,检查方法,体位：仰卧位 头低颈高位 暴露颈前部探头：高频探头，5MHZ、7.5MHZ或10MHZ方法：间接法
15、：水囊 直接法：710MHZ,正常声像图,盾形甲状腺，左、右各有一叶，中央峡部相连内部均质细弱回声或等回声，边界清楚，包膜完整正常值：前后径1-2cm 左右径2-2.5cm 上下径4-6cm 彩色多普勒腺体内可见少量散在点状血流信号。,正常甲状腺声像图,h,甲状腺上动脉血流及频谱,甲状腺疾病的超声诊断,分三类甲状腺肿：甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿甲状腺炎：亚急性甲状腺炎、慢性淋巴性甲状腺炎甲状腺肿瘤：甲状腺腺瘤、甲状腺癌,（一）甲状腺功能亢进 hyperthyroidism,临床表现: 症状: 神经过敏、情绪激动、心悸、多汗、食欲亢进、消瘦体检： 心动过速、手震颤、甲状腺肿大
16、、眼球突出,声像图特点,甲状腺弥漫性、对称性增大；内部呈密集、细小的光点，光点分布均匀或不均匀；彩色多普勒显示见血管增多及血流加速。,甲状腺功能亢进 hyperthyroidism,h,甲亢 甲状腺上动脉血流及频谱,甲状腺上动脉血流及频谱,甲亢 甲状腺上动脉血流及频谱,（二）单纯性甲状腺肿 simple goiter,1.甲状腺弥漫性、对称性、均匀性增大；内部回声可正常或囊性变；2.彩色多普勒示腺体内可见散在点状或少许分支状血流信号。,单纯性甲状腺肿 simple goiter,h,（三）结节性甲状腺肿nodular goiter,甲状腺两侧叶非对称、不规则增大，表面不光滑；实质内回声增粗，呈
17、多发性、大小不等的结节； 彩色多普勒腺体内可见分布增多点状或粗大分支状血流信号。,结节性甲状腺肿nodular goiter,h,（四）亚急性甲状腺炎subacute thyroiditis,甲状腺对称性增大，轮廊清晰，包膜可增厚；早期为弱回声，均匀分布，后期不均匀；颈前肌与甲状腺之间的间隙消失，在病变区出现无回声带，即假性囊肿；彩色多普勒异常回声区周边有较丰富血流信号。,亚急性甲状腺炎subacute thyroiditis,h,（五）慢性淋巴性甲状腺炎 桥本氏病Hashimotos thyroiditis,甲状腺弥漫性增大，峡部明显增厚，边界光滑整齐；内部光点增粗，分布不均匀，可伴有结节形
18、成；彩色多普勒腺体内血流信号无明显改变。,慢性淋巴性甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis,g,慢性淋巴性甲状腺炎伴结节形成,（六）甲状腺腺瘤adernoma,甲状腺不大或局部性增大甲状腺内见圆形、边界清楚、光滑、完整、有包膜肿块,甲状腺腺瘤声像图,腺瘤内部呈偏强或低回声，囊性变时显示为无回声区；彩色多普勒瘤体周边可见较丰富的动静脉血流信号，呈环状分布。,甲状腺腺瘤 adernoma,甲状腺腺瘤囊性变,甲状腺腺瘤囊性变,（七）甲状腺癌thyroid cancer,患侧甲状腺可增大，形态失常；肿块形态不规则，轮廓、边界不清，或呈锯齿状改变；内部多数为不均匀的低回声；囊性肿块可见乳
19、头状突起，实性部分纤维化或钙化；彩色多普勒肿瘤内可见丰富的血流信号；颈部淋巴结是否肿大。,甲状腺癌thyroid cancer,f,第三节 常见淋巴结疾病及其超声表现,常见淋巴结疾病,一、反应性淋巴结肿大二、淋巴结炎:急性/慢性三、结核性淋巴结炎四、恶性淋巴瘤 五、转移性淋巴结肿大,正常淋巴结的解剖,1.正常淋巴结一般呈扁椭圆形，其大小不等，长径约在0.12.5cm之间。一侧隆凸，一侧凹陷。2.淋巴结门：为淋巴结凹陷处，有血管、神经和淋巴输出管。3.实质：分周围皮质区中央髓质区4. 淋巴结的血供：很丰富，小动脉由淋巴门进入13条，形成细长分支，直支多进入髓质，进入皮质的分支细长而直。,分布：,
20、浅表：主要分布于人体头颈部、腋下、腹股沟及其他浅表部位。深部：腹腔及腹膜后（肠系膜、腹主动脉旁等）,超声观察内容：, 大小； 边界； 形态； 淋巴结门； 回声； CDFI； 淋巴结内钙化和液化情况； 是否融合以及与周边组织的关系,超声表现,形态：呈偏长椭圆形，包膜清晰，表面光滑大小：长径变化较大，一般短径0.5cm。内部回声：周边皮质呈均匀低回声，中央髓质呈窄条状高回声。淋巴结门位居中或者稍偏一侧。有时门位显示不清。CDFI检查： 门位血流，血流信号经过淋巴结门部进入。,一、淋巴结反应性增生,是一种常见的病理改变，由于局部炎症和全身性疾病，使受到病原体刺激的淋巴结免疫活性细胞产生不同程度的反应
21、性增生。反应性增生一般局限在包膜内部。,声像图表现：,体积：淋巴结增大，一般多为多发性。包膜：包膜清晰，彼此之间分界清晰实质回声：周边皮质呈低回声，皮质和髓质均匀性扩大，淋巴结门位居中有时可见髓质及门位消失，原因可能为老年等因素引起髓质和门部脂肪浸润，或淋巴结较小显示欠清,CDFI： 淋巴结内血管因炎症刺激数目增多，血流灌注增多，但仍保持正常血管分布形态。称之为“门位血供”,二、淋巴结炎,急性淋巴结炎： 起病急，病程短，炎症症状明显，淋巴结触痛明显。主要病理变化是变质渗出，同时伴有淋巴窦扩张。慢性淋巴结炎： 临床症状不明显，往往因无意中发现颈部淋巴结肿大来就诊。病理改变可表现为反应性增生。,病
22、例1,9个月患儿，发现双侧颈部肿块13天，发热4天就诊。 血常规示：WBC 15.610E9,首次检查示：双侧颈部淋巴结肿大,半个月后复查示：双侧颈部淋巴结肿大，考虑淋巴结炎，左侧最大者考虑合并脓肿,临床穿刺可见脓液，细菌培养见金黄色葡萄球菌穿刺活检：化脓性炎,病例2,患者，男，50岁，发现左侧颈部多发包块3年余,三、结核性淋巴结炎,属于特殊淋巴结炎症，可为单独颈部淋巴结结核，也可以为全身淋巴结结核。常为多发，也可以单发。淋巴结内组织形态：表现为结核结节干酪样坏死。多聚酶链反应技术（PCR）检测结核阳性。,声像图表现,二维表现：淋巴结体积增大，形态多呈圆形和类圆形。淋巴结之间可以融合成不规则块
23、状。淋巴结回声为不均匀。可见钙化。早期病变较轻时尚可以见到淋巴结门。病变严重时中央髓质和门位消失。当发生液化时在淋巴结实质内出现无回声区。,典型彩色血流表现（CDFI）：淋巴结中央无血流信号，在淋巴结周边可以见到环状包绕血流或者断续环状血流信号。在融合淋巴结间隔上可以见到条状血流信号。少数处于病变初期的淋巴结血流分布和反应性淋巴结相似。,病例3,1岁男孩，发现腋窝包块2个月，质地较硬，患儿无明显发热。曾接种结核疫苗,左侧腋窝可见两个混合回声团，边界清楚，内部回声不均匀，可见多个强回声点，未见明显淋巴结结构。内部见血流信号。考虑淋巴结来源肿块,病理：淋巴结干酪性结核,四、淋巴瘤,是淋巴系统常见恶
24、性肿瘤。男性多见，各年龄段均可发生，国内以5060岁发病率高。主要侵犯淋巴结和结外淋巴组织，以颈部淋巴结最常见。分为两类，即非霍奇金淋巴瘤NHL和霍奇金淋巴瘤HD，我国以NHL多见。,声像图表现,形态：淋巴结显著增大。呈类圆形和圆形。多数为多发，可以局限在一个解剖部位，也可以在多个解剖部位同时发生肿大淋巴结。回声：皮质所占比例增大，髓质回声消失或者成细线状。门位明显偏心或者消失，特征性回声改变为淋巴结内回声近似无回声的极低回声。（此种病理改变基础为单一成分肿瘤细胞克隆性增生，浸润所致，成分过于单一，声阻抗过于均一所致）,典型血流改变（ CDFI ）：淋巴结内血流信号丰富，红、蓝色血流信号充满整
25、个淋巴结。CDE检查可见门部血管呈粗大主干状，从主干血管发出许多分支伸向髓质和皮质，分布于整个淋巴结。受病程和病变严重程度影响，少数血供可以表现为稀少甚至无血供,病例4,72岁女性，发现颈部肿物3月。肿物逐渐增大伴疼痛，在当地医院抗炎后先缩小，后又增大。 电子喉镜发现“右侧扁桃体肿物,超声检查考虑淋巴瘤可能,五、转移性淋巴结肿大,是全身各系统恶性肿瘤转移的主要途径之一检查时如果先发现典型淋巴结转移瘤，应积极寻找原发灶,声像图表现,淋巴结肿大，周边包膜不清晰。淋巴结之间可以融合。形态：呈圆形或者类圆形或者不规则形回声：与原发灶回声类似。呈不均匀低回声或者高回声，内部可见钙化灶（特别是甲状腺乳头状癌转移或乳腺癌转移）。,CDFI：转移淋巴结内可以有多血供和少血供，以多血供者多见。多血供者血供多杂乱，失去正常淋巴结的走行。,纵横比接近1，淋巴结门结构消失,黑色素瘤腹股沟转移转移，呈“偏心靶环”征,
