1、中国实用儿科杂志 2011 年 1 月 第 26 卷 第 1 期 专题笔谈 新生儿常见感染性疾病诊治 作者单位 ： 复旦大学附属儿科医院新生儿科 ， 上海 201102 电子信箱 ： chen 6010 163 .com 文章编号： 1005 - 2224 （ 2011 ） 01 - 0003 - 04 新生儿真菌感染的诊治 陈 超 中图分类号： 72 文献标志码 ： B 陈 超 ， 教 授 、 博 士 研 究 生 导 师 。 现 任 复 旦 大 学 附 属 儿 科 医 院 新 生 儿 科 主 任 。 兼 任 中 华 医 学 会 围 产 医 学 分 会 常 务 委 员 ， 中 华 医 学 会
2、儿 科 学 分 会 新 生 儿 学 组 副组长等职。 关键词： 新生儿 ； 真菌感染 Keyword s ： neonate ； fungal infectio n 近 年 ， 新 生 儿 真 菌 感 染 （ fung al infe cti on ） 的 发 病 率 呈 上 升 趋 势 ， 已 成 为 新 生 儿 重 症 监 护 室 （ NICU ） 院 内 感 染 的 重 要 原 因 。 有 报 道 新 生 儿 NICU 真 菌 血 症 发 生 率 约 为 1 . 2 % ， 极 低 出 生 体 重 儿 （ VLBW ） 为 3 . 1 % ， 超 低 出 生 体 重 儿 （ ELBW ）
3、 为 5 . 5 % ， 感 染 者 病 死 率 为 22 . 9 % 1 。 More ira 2 调 查 了 6 家 NICU 的 结 果 显 示 ， 出 生 体 重 7 d 、 休 克 或 凝 血 功 能 障 碍 等 为 新 生 儿 念 珠 菌 感 染 的 主 要危险因素。 新 生 儿 真 菌 感 染 的 高 危 因 素 主 要 有 以 下 几 方 面 ： （ 1 ） 早 产 儿 、 低 出 生 体 重 儿 ， 尤 其 是 胎 龄 小 于 32 周 ， 出 生 体 重 小 于 1500 g 者 ； （ 2 ） 长 时 间 使 用 广 谱 抗 生 素 和 糖 皮 质 激 素 ； （ 3 ）
4、 长 时 间 气 管 插 管 和 机 械 通 气 ； （ 4 ） 各 种 留 置 导 管 如 脐 动 脉 、 脐 静 脉 及 其 他 中 心 血 管 导 管 ； （ 5 ） 静 脉 营 养 脂 肪 乳 剂 输 入 ； （ 6 ） 真 菌 原 发 定 植 ； （ 7 ） 其 他 病 理 状 况 如 胃 肠 道 疾 病 、 使 用 H 2 受体阻滞剂 、 休克和凝血功能异常等 。 2 新生儿真菌感染的常见病原 新 生 儿 期 主 要 致 病 真 菌 包 括 念 珠 菌 、 隐 球 菌 、 组 织 胞 浆 菌 、 毛 霉 菌 或 曲 菌 等 。 念 珠 菌 属 最 为 常 见 ， 以 白 色 念 珠
5、 菌 为 主 。 近 年 ， 非 白 色 念 珠 菌 如 近 平 滑 念 珠 菌 的 感 染 呈 上 升 趋 势 。 曲 菌 属 仅 次 于 念 珠 菌 的 常 见 病 原 菌 ， 寄 生 于 人 体 体 表 及 口 咽 等 部 位 ， 可 通 过 皮 损 或 呼 吸 道 侵 入 人 体 。 隐 球 菌 属 感 染 者 多 为 严 重 免 疫 缺 陷 患 者 ， 尤 其 是 T 细 胞 功 能 缺 陷 （ 如 感 染 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 ） 者 。 组 织 胞 浆 菌 孢 子 经 呼 吸道吸入机体引起感染 。 3 新生儿真菌感染的临床表现 新 生 儿 深 部 真 菌 感 染 的 临
6、 床 表 现 呈 非 特 异 性 ， 与 其 他 3Chine se Journal of Practi cal Pedia tric s Jan. 2011 Vol. 26 No. 1 细 菌 感 染 或 新 生 儿 期 其 他 常 见 现 象 较 难 区 别 ， 如 低 体 温 、 溢 乳 、 少 哭 少 动 、 呼 吸 暂 停 、 低 血 压 、 心 动 过 缓 、 腹 胀 、 呼 吸 功 能 下 降 等 ， 甚 至 临 床 表 现 迅 速 恶 化 而 无 明 显 诱 因 8 。 新 生 儿 有 感 染 临 床 表 现 ， 但 经 积 极 抗 菌 治 疗 仍 然 无 效 ， 提 示 可能
7、发生真菌感染 。 新 生 儿 真 菌 感 染 可 发 生 在 各 脏 器 ， 在 新 生 儿 呼 吸 机 相 关 肺 炎 中 ， 真 菌 感 染 占 有 较 大 比 例 ， 且 病 情 重 ， 进 展 快 ， 有 特 征 性 的 影 像 学 改 变 ， 肺 表 面 活 性 物 质 可 能 是 真 菌 很 好 的 培 养 基 。 还 可 发 生 真 菌 性 心 内 膜 炎 、 脑 膜 炎 、 尿 路 感 染 等。重症病例常表现为多器官损害。 新 生 儿 真 菌 感 染 常 出 现 早 发 性 中 性 粒 细 胞 减 少 ， 是 VLBW 真 菌 定 植 的 高 危 因 素 ， 血 小 板 减 少
8、 也 是 真 菌 感 染 的 一个重要指标。 4 新生儿真菌感染的实验室检查 对 存 在 真 菌 感 染 高 危 因 素 ， 怀 疑 发 生 真 菌 感 染 者 ， 应 进 行 血 清 学 检 查 、 真 菌 培 养 和 涂 片 、 组 织 学 检 查 。 可 做 眼 、 腹 部 、 头 颅 超 声 及 超 声 心 动 图 等 ， 如 可 疑 真 菌 感 染 应 做 腰 穿检查 、 尿培养或直接镜检。 4 . 1 血 清 学 检 查 近 年 来 ， 真 菌 的 抗 原 、 抗 体 及 代 谢 产 物 的 血 清 学 检 查 已 用 于 深 部 真 菌 感 染 的 实 验 室 检 测 。 血 清
9、 学 检 查 主 要 针 对 真 菌 胞 壁 或 胞 内 成 分 ， 葡 聚 糖 广 泛 存 在 于 真 菌 细 胞 壁 ， 占 其 干 质 量 的 80 % 90 % ， 其 中 1 - 3 -D 葡 聚 糖 占 真 菌 胞 壁 成 分 50 % 以 上 ， 尤 其 在 酵 母 样 真 菌 中 含 量 可 更 高 9 。 由 于 1 - 3 -D 葡 聚 糖 仅 广 泛 存 在 于 真 菌 的 细 胞 壁 中 ， 当 真 菌 进 入 人 体 血 液 或 深 部 组 织 后 ， 经 吞 噬 细 胞 的 吞 噬 、 消 化 等 处 理 后 ， 1 - 3 -D 葡 聚 糖 从 胞 壁 中 释 放
10、 出 来 ， 血 液 及 其 他 体 液 （ 如 尿 、 脑 脊 液 、 腹 腔 积 液 、 胸 腔 积 液 等 ） 中 1 - 3 -D 葡 聚 糖 含 量 增 高 。 当 真 菌 在 体 内 含 量 减 少 时 ， 机 体 免 疫 系 统 可 迅 速 清 除 1 - 3 -D 葡 聚 糖 。 在 浅 部 真 菌 感 染 中 ， 1 - 3 -D 葡 聚 糖 未 被 释 放 出 来 ， 故 其 在 体 液 中 的 含 量 不 增 高 。 检 测 标 本 中 1 - 3 -D 葡 聚 糖 含 量 用 于 早 期 诊 断 深 部 真 菌 感 染 具 有 较 好 的 敏 感 性 和 特 异 性 ，
11、 且 迅 速 、 简 便 ， 并 能 提 示 抗 真 菌 药 物 的 疗 效 ， 检 测 仅 需 2 h ， 不 受内毒素或抗生素的影响， 敏感性 90 % ， 特异性 100 % 。 4 . 2 真菌培养和涂片 4 . 2 . 1 血 培 养 证 据 可 靠 但 阳 性 率 不 高 ， 检 测 时 间 长 ， 不 能 早 期 诊 断 ， 1 mL 血 液 检 测 出 微 生 物 的 概 率 是 65 % 或 更 低， 血培养阴性不能排除真菌感染 ， 应该系列采集标本 。 4 . 2 . 2 痰培养 单纯痰 培养的 念珠菌 阳性意 义不大 ， 如镜 检 发 现 大 量 念 珠 菌 的 真 假
12、菌 丝 ， 说 明 念 珠 菌 处 于 致 病 状 态 ， 结 合 临 床 症 状 则 具 有 诊 断 意 义 ， 应 做 深 部 痰 液 或 支 气 管肺泡灌洗液直接镜检或培养。 4 . 2 . 3 尿培养 因尿道 内有真 菌寄居 ， 尿检阳 性要结 合临 床 资 料 加 以 考 虑 。 尿 培 养 样 本 应 行 导 尿 管 采 集 或 耻 骨 上 穿刺。 4 . 3 组 织 学 检 查 组 织 学 检 查 发 现 真 菌 可 明 确 诊 断 。 真 菌 在 组 织 内 一 般 表 现 为 5 种 形 态 ： 孢 子 、 菌 丝 、 真 假 菌 丝 、 颗 粒 和 球 囊 或 内 孢 囊
13、。 血 培 养 和 组 织 活 检 历 时 太 长 ， 且 阳 性 率 较 低 ， 而 深 部 真 菌 感 染 的 临 床 征 象 很 复 杂 ， 使 组 织 活 检 缺乏典型改变， 影响正确诊断。 5 新生儿真菌感染的诊断 新 生 儿 真 菌 感 染 的 诊 断 主 要 依 据 患 儿 的 高 危 因 素 、 临 床 特 征 及 实 验 室 检 查 。 深 部 真 菌 感 染 的 金 标 准 仍 然 是 血 、 尿 、 脑 脊 液 或 其 他 清 洁 部 位 的 真 菌 分 离 标 本 结 合 临 床 表 现 。 确 诊 依 靠 组 织 病 理 学 检 查 发 现 真 菌 孢 子 、 菌 丝
14、 或 者 无 菌体液中真菌培养阳性 。 深 部 真 菌 感 染 的 诊 断 分 为 拟 诊 、 临 床 诊 断 及 确 诊 3 个 级 别 。 （ 1 ） 拟 诊 标 准 ： 患 儿 存 在 高 危 因 素 且 有 临 床 表 现 ， 或 有 高 危 因 素 且 有 微 生 物 标 准 。 （ 2 ） 临 床 诊 断 ： 患 儿 存 在 高 危 因 素 、 有 临 床 表 现 、 微 生 物 标 准 或 拟 诊 、 抗 真 菌 治 疗 有 效 。 （ 3 ） 确 诊 依 据 ： 为 组 织 病 理 学 检 查 发 现 真 菌 孢 子 或 菌 丝 或 者 血 液 、 脑 脊 液 、 胸 腔 液
15、等 无 菌 性 体 液 中 真 菌 培 养 阳 性 ， 非 无菌部位分离出真菌则需要与污染及真菌定植进行鉴别。 6 新生儿真菌感染的治疗 6 . 1 抗 真 菌 药 物 主 要 有 以 下 4 类 10 ， 新 生 儿 真 菌 感 染 以 播 散 性 念 珠 菌 病 最 常 见 ， 常 首 选 氟 康 唑 ， 如 疗 效 不 理 想 可 与两性霉素 B 联合应用， 或选用其他抗真菌药。 6 . 1 . 1 多 烯 类 如 两 性 霉 素 B ， 抑 制 真 菌 细 胞 麦 角 甾 醇 合 成 。 对 念 珠 菌 、 新 型 隐 球 菌 、 曲 菌 、 毛 霉 菌 和 组 织 胞 浆 菌 等 多
16、 种 真 菌 有 较 强 的 杀 菌 作 用 。 但 不 良 反 应 较 多 ， 尤 其 是 具 有 肾 脏 毒 性 作 用 。 两 性 霉 素 B 难 溶 于 水 和 脂 质 ， 不 易 透 过 血 脑 屏 障 。 对 全 身 性 真 菌 感 染 必 须 静 脉 滴 注 ， 应 用 注 射 水 溶 解 后 ， 再 稀 释 于 葡 萄 糖 液 内 缓 慢 滴 入 ， 浓 度 不 超 过 0 . 05 0 . 10 mg/mL ， 滴 注 时 应 避 光 ， 每 次 不 少 于 6 8 h 滴 完 。 首 剂 0 . 25 0 . 50 mg/kg ， 静 脉 用 药 时 间 2 6 h ， 维
17、 持 量 为 0 . 5 1 . 0 mg/kg 静 脉 滴 注 ， 间 隔 24 48 h ， 疗 程 4 周 左 右 。 近 年 已 有 3 种 不 同 脂 质 体 剂 型 的 两 性 霉 素 B 供 临 床 使 用 ， 提 高 抗 真 菌 活力 ， 明显降低了肾毒性。 6 . 1 . 2 唑 类 与 两 性 霉 素 B 相 比 较 ， 毒 性 较 低 ， 对 大 多 数 真 菌 敏 感 。 氟 康 唑 （ 大 扶 康 ） 是 新 型 三 唑 类 抗 真 菌 药 ， 能 强 有 力 而 特 异 地 抑 制 真 菌 甾 醇 合 成 ， 以 及 较 好 地 渗 入 全 身 体 液 ， 且 能
18、渗 入 脑 脊 液 。 具 有 广 谱 抗 真 菌 作 用 ， 可 用 于 酵 母 菌 病 、 双 相 真 菌 病 ， 对 白 色 念 珠 菌 和 新 型 隐 球 菌 效 果 最 好 ， 对光滑念珠菌 、 克柔念珠菌却 几乎完全耐药 ， 对曲菌无 效 。 推 荐 用 法 ： 负 荷 剂 量 12 25 mg/kg ， 然 后 每 次 6 12 mg/kg ， 口 服 或 静 脉 滴 注 ， 静 脉 滴 注 需 30 min 左 右 11 。 该 药 在 早 产 儿 血 浆 半 衰 期 较 长 ， 可 达 30 180 h ， 故 用 药 间 隔 时 间 随 胎 龄 和 日 龄 而 异 。 足
19、月 儿 生 后 7 d ， 隔 日 用 药 1 次 ； 7 d ， 每 日 1 次 。 早 产 儿 胎 龄 30 36 周 ， 生 后 14 d ， 隔 日 用 药 1 次 ； 14 d ， 每 日 1 次 。 胎 龄 29 周 ， 生 后 14 d ， 隔 2 日 用药 1 次 ； 14 d ， 隔日 1 次 。 应密切 观察肾 功能 、 转氨酶 和 血常规。 伊曲康 唑 （ sporano x ， 斯皮仁 诺 ） 为新型 三唑类 口服抗 真 4中国实用儿科杂志 2011 年 1 月 第 26 卷 第 1 期 菌 药 ， 适 用 于 治 疗 芽 生 菌 病 、 组 织 胞 浆 菌 病 和 不
20、 能 耐 受 两 性 霉 素 B 或 经 两 性 霉 素 B 治 疗 无 效 的 曲 菌 病 。 伊 曲 康 唑 在 尿 液 和 脑 脊 液 中 均 无 原 形 药 ， 故 本 药 不 宜 用 于 尿 路 感 染 和 中 枢 神 经 系 统 感 染 。 新 生 儿 口 服 5 mg/ （ kg d ） ， 疗 程 为 3 4 周。 6 . 1 . 3 5 - 氟 胞 嘧 啶 （ 5 -FC ） 抑 制 真 菌 胸 腺 嘧 啶 的 合 成 ， 干 扰 DNA 合 成 和 细 胞 生 长 。 本 药 易 产 生 耐 药 性 ， 单 独 应 用 时 最 为 显 著 。 5 -FC 主 要 与 两 性
21、 霉 素 B 联 用 治 疗 念 珠 菌 、 隐 球 菌 和 少 数 曲 菌 所 致 感 染 。 若 与 两 性 霉 素 合 用 ， 对 耐 药 菌 株 亦 有 协 同 作 用 。 吸 收 好 ， 进 入 体 内 后 可 以 广 泛 分 布 于 组 织 和 体 液 内 ， 可 以 口 服 也 可 静 脉 滴 注 。 90 % 药 物 原 形 从 尿 中 排 泄 ， 但 对 肾 脏 不 产 生 直 接 毒 性 。 推 荐 剂 量 为 每 次 12 . 5 37 . 5 mg/kg ， 每 6 h 口服 1 次。 6 . 1 . 4 卡 泊 芬 净 （ caspo fung in ） 具 有 广
22、谱 抗 真 菌 活 性 ， 对 耐 氟 康 唑 念 珠 菌 、 曲 菌 和 孢 子 菌 等 真 菌 均 有 较 好 活 性 ， 广 泛 分 布 在 各 组 织 包 括 大 脑 。 新 生 儿 接 受 卡 泊 芬 净 治 疗 后 已 取 得 了 一 定 疗 效 。 新 生 儿 念 珠 菌 血 症 不 能 耐 受 两 性 霉 素 B 初 始 治 疗 ， 用 卡 泊 芬 净 1 mg/kg 治 疗 后 ， 患 儿 真 菌 感 染 症状得到缓解， 3 7 d 内血培养转为阴性。 6 . 2 预防性治疗 由于早产儿真菌感染临床表现不典型， 早 期 诊 断 非 常 困 难 ， 近 年 许 多 NICU 将
23、 预 防 性 使 用 氟 康 唑 作 为 防 治 VLBW 真 菌 感 染 的 常 规 手 段 。 1998 年 Kickl ight er 等 12 第 一 次 对 VLBW 患 儿 预 防 性 使 用 氟 康 唑 进 行 随 机 对 照 临 床 研 究 ， 随 后 有 许 多 较 大 规 模 的 RCT 及 回 顾 性 分 析 的 报 道 13 - 16 ， 对 预 防 性 使 用 氟 康 唑 有 了 新 的 认 识 。 张 金 萍 等 17 对 VLBW 患 儿 预 防 性 使 用 氟 康 唑 的 效 果 及 安 全 性 进 行 Me - ta 分 析 ， 结 果 显 示 ， 预 防 性
24、 应 用 氟 康 唑 可 以 明 显 降 低 VLBW 的 真 菌 定 植 率 ， 从 48 % 降 低 到 11 % ， RR 值 为 0 . 32 ； 明 显 降 低 真 菌 感 染 率 ， 从 15 % 降 低 到 6 % ， RR 值 为 0 . 44 ； 病 死 率 差 异 无 统 计 学 意 义 ， RR 值 为 0 . 68 ， 无 增 加 肝 脏 和 胆 红 素 等 不 良 反 应 ， 对 念 珠 菌 的 最 低 抑 菌 浓 度 也 没 有 影 响 ， 但 预 防 性 使 用氟康唑存在增加耐药性的风险 。 新 生 儿 预 防 性 抗 真 菌 治 疗 首 选 氟 康 唑 。 主
25、要 适 应 证 为 ： （ 1 ） VLBW 在 NICU 住 院 时 间 较 长 ； （ 2 ） 机 械 通 气 2 周 ； （ 3 ） 长 期 应 用 抗 生 素 2 周 。 推 荐 剂 量 ： 3 mg/ （ kg d ） ， 每 周 2 次， 静脉注射或口服， 疗程 4 周 。 6 . 3 经验性治疗 对病情危重 ， 临床拟诊为深部真菌感染 的 新 生 儿 可 采 用 经 验 性 治 疗 ， 选 择 氟 康 唑 。 经 验 性 治 疗 的 主 要 指 针 为 ： （ 1 ） 胎 龄 不 足 25 周 ， 无 论 是 否 伴 有 血 小 板 减 少 ； （ 2 ） 25 27 周 ， 使
26、 用 第 三 代 头 孢 菌 素 或 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 2 周； （ 3 ） 不明原因血小板减少。 6 . 4 目标治疗 对确诊患者 ， 针对病原学检查结果选择药 物治疗。 6 . 5 综 合 治 疗 对 新 生 儿 真 菌 感 染 除 应 用 抗 真 菌 药 物 治 疗外， 应给予支持治疗和免疫治疗 ， 同时积极治疗原发病 。 7 新生儿真菌感染的预防 新 生 儿 属 于 免 疫 低 下 群 体 ， 因 此 ， 要 求 临 床 医 师 规 范 医 疗 操 作 行 为 ， 尽 可 能 减 少 医 源 性 感 染 的 机 会 。 （ 1 ） 加 强 无 菌 观 念 ， 防 止 交
27、叉 感 染 ； （ 2 ） 有 创 操 作 要 避 免 皮 肤 、 黏 膜 屏 障 的 损 害 ； （ 3 ） 合 理 使 用 抗 生 素 ， 尽 量 缩 短 疗 程 ， 避 免 滥 用 激 素 ； （ 4 ） 定 期 更 换 各 种 留 置 管 ， 加 强 口 腔 、 气 管 插 管 、 胃 管 、 引 流 管 、 导 尿 管 的 护 理 ； （ 5 ） 保 持 胃 肠 功 能 ， 尽 早 胃 肠 内 营养 。 参考文献： 1 Chapma n RL. Candi da infe cti on in the neona te J . Curr Opin Pedia tr ， 2003 ， 1
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39、染及 疾病的诊治 方 峰 中图分类号： 72 文献标志码： B 方 峰 ， 医 学 博 士 ， 教 授 ， 主 任 医 师 ， 博 士 研 究 生 导 师 。 现 任 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 儿 科 学 系 常 务 副 主 任 。 兼 任 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 感 染 学 组 组 长 ， 中 华 感 染 病 学 分 会 儿 童 肝 病 和 感染学组委员。 关键词： 新生儿 ； 巨细胞病毒 Keyword s ： neonate ； cytome galovir us 新 生 儿 时 期 发 生 的 人 巨 细 胞 病 毒 （ hum
40、an cyt omega lo - virus ， HCMV ） 感 染 主 要 来 源 于 宫 内 感 染 （ 先 天 感 染 ， 病 毒 经 胎 盘 传 播 ） 和 围 生 期 感 染 。 症 状 性 先 天 感 染 患 儿 一 般 在 出 生 时 和 生 后 不 久 发 病 ； 而 围 生 期 感 染 （ 出 生 时 接 触 生 殖 道 感 染 性 分 泌 物 或 生 后 不 久 摄 入 带 病 毒 母 乳 或 多 次 输 注 血 制 品 ） 患 儿 只 有 部 分 （ 主 要 是 早 产 儿 ） 可 在 新 生 儿 期 出 现 症 状 。 宫 内 感 染 时 ， 病 毒 通 过 血 行
41、 播 散 可 侵 入 各 种 靶 器 官 包 括 中 枢 神 经 系 统 、 肝 脏 、 内 耳 、 眼 、 脊 髓 、 肾 小 管 和 血 管 内 皮 细 胞 等 ， 可 导 致 多 系 统 脏 器 损 伤 ； 存 活 者 可 遗 留 感 觉 神 经 性 耳 聋 、 智 力 障 碍 及 其 他 神 经 系 统 后 遗 症 。 而 在 产 时 和 生 后 感 染 ， 由 于 有 血 脑 屏 障 和 血 眼 屏 障 的 防 护 作 用 ， 一 般 不 会发生眼内和颅内 HCMV 感染， 常无后遗症发生。 先 天 感 染 可 发 生 于 整 个 胎 儿 期 的 任 何 时 间 ， 其 发 病 率
42、和 严 重 程 度 与 母 亲 的 感 染 类 型 、 宫 内 感 染 时 胎 龄 和 病 毒 毒 力 等 因 素 密 切 相 关 。 母 亲 孕 期 原 发 感 染 （ 初 次 感 染 HCMV ） 比 再 发 感 染 （ 潜 伏 病 毒 活 化 或 再 次 感 染 外 源 性 病 毒 ） 更 易 导 致 胎 儿 感 染 和 发 生 严 重 后 果 。 国 外 资 料 显 示 ， 孕 期 原 发 感 染 的 宫 内 传 播 率 为 40 % ； 其 子 女 症 状 性 先 天 感 染 的 发 生 率 为 10 % 15 % 。 再 发 感 染 母 亲 孕 前 就 有 血 清 特 异 性 抗
43、HCMV IgG 抗 体 ， 虽 不 能 完 全 阻 止 宫 内 病 毒 传 播 ， 其 子 女 宫 内 感 染 率 为 0 . 2 % 2 . 0 % ， 但 出 生 时 很 少 发 生 明 显 临 床 疾 病 1 。 我 国 为 HCMV 感 染 高 发 国 家 ， 孕 妇 血 清 抗 体 阳 性 率 高 达 95 % 左 右 ， 孕 妇 孕 期 原 发 感 染 少 见 ， 因 而 较 少 见 到 严 重 的 症 状 性 先 天 感 染 者 。 尽 管 孕 妇 再 发 感 染 时 宫 内 传 播 率 低 ， 但 引 起 先 天 感 染 的 绝 对 数 可 能 比 原 发 感 染 要 多 很
44、 多 。 最 近 有 证 据 提 示 ， 孕 妇 再 次 感 染 不 同 的 外 源 性 HCMV 毒 株 也 可 导 致 症 状 性 先 天 HCMV 感 染 1 。 此 外 ， 母 亲 发 生 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ HIV ） 与 HCMV 混 合 感 染 ， 即 使 是 HCMV 再 发 感 染 ， 亦 可 促 进 HCMV 的 围 生 期 传 播 和 引 发 新 生 儿 显 性 HCMV 疾病 1 。 1 常见临床表现类型 1 . 1 先 天 感 染 生 后 2 周 内 实 验 室 检 查 证 实 有 HCMV 感 染 即 可 诊 断 先 天 感 染 ， 10 % 15
45、% 有 临 床 症 状 。 5 % 10 % 的 先 天 感 染 较 为 严 重 ， 常 有 多 系 统 器 官 受 损 。 最 典 型 和 严 重 的 临 床 征 象 包 括 宫 内 发 育 迟 缓 、 黄 疸 （ 直 接 胆 红 素 升 高 为 主 ） 和 肝 脾 大 、 血 小 板 减 少 性 淤 斑 、 头 小 畸 形 、 脑 室 扩 大 伴 周 边 钙 化 和 视 网 膜 脉 络 膜 炎 。 更 为 常 见 的 是 ， 感 染 新 生 儿 仅 有 上 述 征 象 中 的 一 种 或 几 种 表 现 。 单 独 存 在 头 小 畸 形 、 脾 肿 大 、 血 小 板 减 少 或 听 力
46、 缺 陷 相 对 常 见 。 其 他 表 现 包 括 喂 养 困 难 、 肺 炎 、 昏 睡 、 肌 张 力 低 下 、 惊 厥 和 腹 股 沟 斜 疝 （ 男 孩 ） 。 实 验 室 检 查 异 常 包 括 Coo mbs 试 验 阴 性 的 溶 血 性 贫 血 、 外 周 血 异 形 淋 巴 细 胞 增 多 、 血 清 肝 酶 升 高 和 脑 脊 液蛋白增高 1 - 2 。 先 天 感 染 者 病 死 率 约 为 10 % （ 严 重 感 染 者 高 达 30 % ） ， 主 要 死 因 为 肝 衰 竭 、 弥 散 性 血 管 内 凝 血 （ DIC ） 和 继 发 严 重 感 染 。 幸
47、 存 者 非 神 经 损 害 多 可 恢 复 ， 但 神 经 性 损 害 常 不 可 逆 。 约 90 % 有 后 遗 症 包 括 智 力 障 碍 （ IQ 70 为 47 % 61 % ） 、 感 觉 神 经 性 耳 聋 （ 显 性 感 染 发 生 率 25 % 50 % ， 不 显 性 感 染 10 % 15 % ， 可 呈 晚 发 性 或 进 行 性 加 重 ） 、 神 经 肌 肉 异 常 （ 35 % 49 % ） 、 脉 络 膜 视 网 膜 炎 （ 12 % 22 % ） 和 癫 痫 （ 11 % ） 等 2 - 3 。 还 有 报 道 HCMV 与 腭 裂 、 胆 道 闭 锁 、 心 血 管 畸形和多囊肾等有关 4 。 1 . 2 围生期感染 1 . 2 . 1 产 时 感 染 产 时 暴 露 的 婴 儿 ， 如 果 为 显 性 感 染 ， 一 般 在 4 6 周 龄 时 出 现 临 床 征 象 。 近 50 % 的 感 染 婴 儿 可 发 生 肺 炎 ， 少 见 肝 炎 和 脑 炎 。 HCMV 肺 炎 多 无 发 热 ， 可 有 咳 嗽 、 气 促 ， 偶 闻 肺 部 啰 音 。 X 线 检 查 多 见 弥 漫 性 肺 间 质 病 变 ， 可 有 支 气 管 周 围 浸 润 伴 肺 气 肿 和 结 节 性 浸 润 。 病 程 约 6
