1、姓名：吴俊玲之女 性别：女 年龄：2 天 床号： 住院号：110987292012-7-30 22;00 儿内科首次病程记录患儿吴俊玲之女，女，2 天。以“发热 1 天”为代主诉入院。患儿第 2 胎第 2 产 足月 剖宫产。出生时无窒息，哭声低，Aparg 评分不详，母乳喂养。1天前无明显诱因出现发热，T：39.5左右。伴呼吸不规则、口周微绀、哭闹不停。无惊厥，恶心、呕吐等症状。曾在当地卫生院治疗（具体用药不详） ，效不佳，高热不退，随急来我院，门诊以“新生儿感染”收入我科。自病来精神差、饮食睡眠差、大小便已排。入院查体：T ：39.0 P：145 次/ 分 R：43 次/ 分 Wt：4.35
2、kg 发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜轻度黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜轻度黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻发育良好，面部及口周紫微绀，咽红肿。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率 145 次/ 分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐带包扎，脐周干燥。下右锁骨中线处 0.5cm 可触及，质软。脾肋缘下未触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。外生殖器正常。脊柱无畸形，生理弯曲存。在四肢活动度可无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射正常，生理放射存在，
3、病理反射未引出。辅检：暂缺。入院诊断：新生儿感染。诊断依据：1、以“发热 1 天”为代主诉入院。2、依据症状及体征。鉴别诊断：吸入性肺炎 依据病史、症状及体征可与之鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查 2、抗感染 3、营养支持 4、对症处理。2012-7-31 8：00 张永成副主任查房记录 今日随张永成副主任查房，主任详阅病历仔细查看病人后指出：病历书写认真、及时、符合要求。1、以“发热 1 天”为代主诉入院。 2、查体：T：37.9，神志清，精神差，咽红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率 145 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐带包扎，脐周干燥。肠鸣音减弱。在
4、四肢活动度可无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。生理放射存在，病理反射未引出。永成副主任该患儿诊断明确，按原治疗方案治疗。注意患儿的保暖、密切关注患儿的病情变化以便及时处理。执行张主任意见。2012-8-01 08：00今日查房，患儿发热 T：37.3。余无明显不适。神志清，精神差，咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率 145 次/ 分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐带包扎，脐周干燥。肠鸣音正常。在四肢活动度可无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。查体：面继续按原治疗方案治疗。观察病情变化及时处理。2012-8-02 08：00今日查房，患儿一般情况可。查体：T：37.0。神
5、志清，精神可，咽微红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率 145 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，脐带包咋，脐周干燥。肠鸣音正常。在四肢活动度可无畸形，四肢肌力正常，肌张力稍高。观察病情变化 对症处理。2012-8-02 16:00 出院小结患者：吴俊玲之女，女，2 天。 入院时间：2012-7-30出院时间：2012-8-02，住院天数：4 天。入院情况：患者：吴俊玲之女，女，2 天。以“发热 1 天”为代主诉入院。查体：T：39.0，神志清，精神差，咽红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率 145 次/ 分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐带包扎，脐周干燥。肠鸣音减弱。在四肢活动度可无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。生理放射存在，病理反射未引出。余无异常。 入院诊断：新生儿感染治疗计划：1、完善相关检查 2、抗感染 3、对症处理。出院情况：患儿一般情况可，查体：神志清，精神差，咽红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率 145 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐带包咋，脐周干燥。肠鸣音减弱。在四肢活动度可无畸形，四肢肌力正常，肌张力稍高。余无异常。现患儿家属要求出院，给予办理出院手续。出院诊断：新生儿感染出院医嘱：1、注意保暖；2、加强营养3、不适随诊；
