1、舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）一、总则；1、 评审材料时间段要求A、 自 2012 年 6 月2013 年 5 月 30 日止B、 标准中有特殊要求的按要求执行C、 为体现持续改进内容时间点可前移到 2011 年，2010 年2、 二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一3、 临床或医技科室管理主要内容A、 科室管理B、 医疗质量管理C、 医疗安全管理D、 医疗技术管理E、 其它专项管理F、 科室培训4、 各科准备材料基本要求A、 尽可能全院统一用 A4 纸并统一格式模板（见附件一）B、 登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录C、 各种监管（或制度管理落实
2、）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程举例；I 类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行2012 上半年；院内下发制度，但科室未落实2012 年第三季度；科室有病例落实 10-20%左右2012 年第四季度；科室有较多病例落实 40-50%2013 年第一季度；科室大部分落实 50-70%2013 年第二季度；基本落实 70%以上如此这样体现出不断整改，不断完善，依从 PDCA，达到持续改进的目的5、 需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份） ，集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。6、 病案的准
3、备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过 30 天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：A、科室保留 1-2 份以上要求的专项完整病案。另有 3-4 份备查，在固定场所存放（必须是合格病案） 。B、临近检查时现病案必须严格要求过关。7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。二、舒城县人民医院科室管理文档规范1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“舒城县人民医院*科*表（记录本、登记本）”。3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码- ”，居中。4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。5、当同一文档
4、超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。6、文中层次第一层为“一、”，第二层为“（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空 2 个字符。7、文件或材料如有附件，在正文下空 1 行左空 2 个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称。9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见
5、附件一）10、其他科室参照临床科室管理文档规范及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。附：临床科室管理文档规范细则：1 号文件盒：科室概况科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。科室中长期发展规范。科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括 2012 年和2013 年。每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（暂缓、由医院制定）。科室制定的奖惩制度。2 号文件盒：技术档案及相
6、关复印件（执业资格）本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3 号文件盒：交接班记录本 交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。”4 号文件盒：疑难病例讨论记录盒 对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体
7、讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5 号文件盒：死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。6 号文件盒:术前讨论记录盒应有：舒城县人民医院术前术后讨论制度术前讨论记录（记录要求见医疗核心制度）大手术登记7 号文件盒：危急值登记盒舒城县人民医院危急值和重要检查报告相关规定、危急值报告制度危急值报告制度管理小组危急值报告登记本职能部门的监管记录科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致8 号文件盒：临床路径病历
8、记录盒（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录培训、签名、课件1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 2、按照卫生部外科 10 个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重
9、要内容。4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）1、至少按照卫生部外科 10 个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 5 个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T 管引流术。(5)第一诊断为良性前列腺增生行经
10、尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。（C)按照卫生部外科 10 个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 7 个病种的临床路径管理。
11、（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程9 号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录培训、签名、课件10 号文件盒：质控与质控
12、小组活动记录盒原质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求1、管理制度 2、小组职责 3、小组组织成员及分工 4、工作计划 5、培训内容签到 6、活动记录 7、对应只能科室监管 8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查文件夹 1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名文件夹 2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对
13、本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹 3:一、科室每月 1 次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。科室每月业务工作开展统计指标记录接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于 40%（B), 应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%（A) 。支撑材料 C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2、有质量与安全管理小组工作职
14、责、工作计划和工作记录。3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料 B1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料 A有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)二、病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。支撑材料 C1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核
15、，并有反馈。5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料 B1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料 A甲级病历率90%，无丙级病历。（ A）文件夹 4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：11 号文件盒：业务学习培训登记盒业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）12 号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒科室登记本职能部门的监管记录科室的
16、持续改进记录每季度一次整改评估13 号文件盒：必备技术指标按照二级综合医院等级评审标准（试行）关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。14 号文件盒：三基培训与考核 三基培训及考核记录（每半年至少一次）。1、三基培训考核制度 2、科内每周学习一次每月考核一次 3、内容为学习湖南卫生出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等 4、全院性考核半年一次15 号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：舒城县人民医院突发事件应急预案、医疗风险预警方案、处理医疗纠纷预案、非医疗因素事故防范预案、非医疗
17、因素事故病员伤情认定制度、医患沟通制度、事先告知制度。紧急情况下人员替代方案科室根据医院突发事件应急预案制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。培训、签名、课件16 号文件盒：主要病种的急救流程内容：1、全院通用性的急救流程医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程2、本科室主要病种的急救流程17 号文件盒：本科室诊疗规范存档中华医学会编著的诊疗指南（人民卫生出版社出版）；文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件18 号文件盒：本科室工作量报表1、科室各类医疗统计报表（2012 年科室年度报表）。2、前五位
18、病种管理记录本（2012 年至目前的内容，按年度统计。）19 号文件盒：文件汇编文件夹 1：医院转发的上级部门文件。文件夹 2：医院所发各种院字头文件。文件夹 3：各职能科室所发文件。20 号文件盒：本科室规章制度（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）（2）医务处下发的“2012 年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2012 年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本（6）2012 年至目前质控信息培训、签名、课件21 号文件盒：科
19、研、教学资料文件夹 1：舒城县人民医院科学技术研究计划管理方法、关于申报科技成果奖的规定以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。文件夹 2：本科室人员发表的论文复印件，并按年度做好分册目录。舒城县人民医院教学制度汇编。对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。22 号文件盒：排班表23 号文件盒：会诊登记本包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会
20、诊的重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。24 号文件盒：梯队建设计划及继续教育等科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。25 号文件盒：药物及输血不良反应登记盒文件夹 1：药物不良反应管理舒城县人民医院药品不良反应报告监察制度。药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规
21、格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。抗生素的管理记录本（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011 年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表基本药物的管理记录本：使用品
22、种、使用率、存在问题、改进措施毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录文件 2：输血不良反应管理舒城县人民医院临床用血审核制度、预防控制输血感染方案输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。26 号文件盒：医疗技术管理、手术管理文件夹 1：舒城县人民医院新技术准入、审批制度、新技术新项目监督管理制度、新技术新项
23、目开展安全保障方案、新技术新项目损害处置预案。科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹 2：舒城县人民医院手术分级管理制度、缩短择期手术前平均住院日的措施；按照手术分级管理制度，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；非计划再次手术管理和控制制度，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。支撑材料 C1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
24、3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)支撑材料 B职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）支撑材料 A有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A ）文件夹 3：重大手术报告审批制度，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。文件夹 4：医疗技术准入管理记录目录上级下发的相关文件二类以上技术准入申请书及批准文件科室的一、二、三类技术目录职能部门的监管记录科室的持续改进记录文件夹 5：科室各级医师医疗授权档案1）目录2）上级下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师
25、手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）院内授权管理登记（POCT 授权名单）10）职能部门的监管记录11）科室的持续改进记录27 号文件盒：医院感染与传染病管理院感相关资料：舒城县人民医院消毒隔离制度、医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施、医院感染暴发流行控制措施。院感登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。文件夹 2：传染病管理传染病相关资料（传染病防治法、舒城县人民医院院内传染病疫情报告制度、传染病管理制度、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）传染病登记本（内容包括患者姓
26、名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。院感资料盒目录见附件二28 号文件盒：医疗安全文件夹 1医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。差错事故登记本要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹 2医务人员职业安全保护医务人员职业安全制度、职业暴露处理程序。舒城县人民医院职业暴露登记表。1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（
27、C)。定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA 方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)29 号文件盒：政策法规学习文件夹 1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。文件夹 2：政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件30 号文件盒：设备管理文件夹 1：仪器设备（包括办公设备）档案。仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。文件夹 2;存档各次 POCT 检验项目的比对记录（检验科反馈）。31 号文件盒：医院服务文件夹 1：舒城县人
28、民医院医院服务承诺、医院向社会的服务承诺、医务人员医德考评制度、关于行业不正之风的处罚条例。医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。文件夹 2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹 3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录32 号文件盒：住院超过 30 天患者科室讨论记录1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2、科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、
29、反馈和改进措施。（B）根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）见附件三以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特别科室可能略有增减。督查内容：1)目录2)上级下发的相关文件3)各种制度4)各种记录及登记本5)培训记录6)签名或签到7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录电子版参考资料一、科室管理资料电子版各科室参照附件四书写二、医疗质量管理各科室参照附件五书写三、医疗安全管理各科室参照附件六书写四、医疗技术管理各科室参照附件七书写五、科室培训各科室参照附件八书写六、抗生素管理各科室参照附件九书写七、医疗技术自查表各科室参照附件十书写附件一一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（黑体字 小四号）111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 （宋体字 小四号）11 1 1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 （宋体字 小四号）（以下部分 仿宋体 小四号）【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于 0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50% 。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。【支撑材料目录】1、2、3、4、5、说明：全篇文档
