（mm）（mm）衬砌模板检验批质量验收记录04010401单位工程名称分部工程名称分项工程名称 验收部位施 工 单 位 项目负责人施工质量验收标准名称及编号 客运专线铁路隧道工程施工质量验收暂行标准（铁建设2005160 号）施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 模板台车、移动台架要求 第 7.2.1条2 模板安装要求 第 7.2.2条主控项目 3 二 次 衬 砌 拆 模 时 间 及 强 度要求 第 7.2.3条1 非承重模板拆模强度 第 7.2.4条边墙脚平面位置及高程 15起拱线高程 10拱顶高程 +100模板表面平整度 52模板安装允许偏差相 邻 段 表 面 高 低 差 10中心线位置 10预留孔洞 尺 寸 +100一般项目3允许偏差预 埋 件 中 心 线 位 置 3施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日
