1、北京市基本医疗保险 诊疗项目、服务设施管理解析,北京市医疗保险事务管理中心,一、基本概念 二、诊疗项目、服务设施管理现状 三、一次性医用耗材管理办法 四、报销政策要点详解 五、医疗保险今后管理思路,一、基本概念,（一）、什么是诊疗项目、服务设施？北京市基本医疗保险诊疗项目：各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 本市的基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。,一、基本概念,（一）什么是诊疗项目、服务设施？北京市基本医疗保险服务设施：是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的，物价部门制定了收费标准的生活服务设施。 主要包
2、括床位费、护理费,(二)制定诊疗、服务设施目录的原因,1、只有通过合理的规划，才能使有限的医疗卫生资源发挥最大作用； 2、基本医疗保险基金非常有限，不可能将各种诊疗手段都纳入基金支付范围； 3、杜绝部分医疗机构为片面追求经济利益，对患者进行不必要检查、重复检查等不良行为。,（三）制定诊疗、服务设施目录的原则,1、由物价部门制定了收费标准的项目2、是由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目3、临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目,（四）诊疗、服务设施目录与物价的关系及其职能,经办机构报销、 支付依据,医疗机构 收费依据,（五）医疗保险报销目录制定及管理过程中各级医疗保险经
3、办机构的权限,1、人力资源和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录；2、各省（市）依据本地物价部门医疗服务收费标准，按照国家基本医疗保险目录范围，制定具体的省（市）基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录及项目的自付比例、限报条件；3、北京市属19个区、县以北京市报销目录为基础进行医疗费用审核，目前不参与目录制定工作。,二、诊疗项目、服务设施管理现状,国家诊疗项目（服务设施）目录未出台，我市目前不存在真正意义上的北京市基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录。确定了不予支付费用的诊疗项目范围、生活服务项目和服务设施费用 确定了支付部分费用的诊疗项目范围,（一）暂时制定了北京市基
4、本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围，原则如下：,1、以北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准（京医保字200018号）为原则；2、物价管理部门制定的医疗服务收费标准； 3、组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。以信息库的形式体现出报销范围，目前库中共有5000多个项目,1、以北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准（京医保字200018号）为原则,床位：普通床位、急诊观察床位、抢救病房、血液病房、层流病房、家庭病床 ICU病房收入标准、X线计算机断层摄影技术及磁共振成像规范、高压氧报销范围 社区卫生服务中心（站）医疗费用支付范围及标准 取暖费 人工器官的支付标准 器官移植、组织移植支
5、付范围和费用标准 大型医疗设备及医用材料 小儿麻痹后遗症矫治手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。 不纳入基本医疗保险基金支付范围的有关费用,2、物价管理部门制定的医疗服务收费标准,北京市统一医疗服务收费标准（合订本） 北京医药价格信息（半月刊） “北京市医疗机构新医疗项目收费报批表”（单批医院项目形式，目前已取消） 目前，北京市发改委以文件的形式对新批准收费和准予立项的项目进行公示。,3、组织卫生、物价等管理部门及 临床专家论证制定,北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）京医保发【2003】11号北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类物理治
6、疗与康复）京医保发【2004】69号,（二）支付范围管理细则,1、报销类别 2、报销适应症及限制,1、报销类别：甲、乙、丙,甲类项目：概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。范围：手术类项目w04临床病理及临床检验类项目w03部分检查治疗项目w02,1、报销类别：甲、乙、丙,乙类项目：概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但容易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。特点：参保人员按一定的比例自付部分费用后，其余费用再纳入报销范围。,1、报销类别：甲、乙、丙,6种大型医用设备：x射线计算机体层摄影装置（CT), 心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）
7、,核磁共振成像装置（MRI),单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT),超声诊断设备（彩色多普勒仪）, 医用直线加速器,1、报销类别：甲、乙、丙,丙类项目：概念：非临床诊疗必须、效果不确定的及属于特需医疗服务的诊疗项目。特点：费用完全由参保人员个人负担。范围：北京市公费医疗管理办法【90】京卫公字第100号附件第4条，关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知京劳社医发【2000】90号第2条,（二）支付范围管理细则,2、报销适应症及限制 诊疗项目备注中标有“适”，表示适应症的限制。 限制条件：医疗机构、时间、保险类别、金额等方面方可报销。,（三）北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施现
8、行管理办法,1、以“支付范围”为基础，实施动态化的管理，争取与我市医疗技术的发展保持同步。 北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法京医保发200110号,诊疗项目库增补及修改的文件-01,诊疗项目库增补及修改的文件-02,对于A类医院申报的部分诊疗项目进行特批-01,对于A类医院申报的部分诊疗项目进行特批-02,（三）北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施现行管理办法,2、定期开展问题讨论会议 收集医院及各级医疗保险经办机构在日常业务工作中发现的问题，集中调研后每季度初组织召开研讨会议，对现行政策规定进行修改完善（问题解答系列文件）。,问题解答系列文件,三、一次性医用耗材
9、的报销管理办法,一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制定目录的基础。,目前，对耗材采取的是“排除制”的管理办法，主要有以下3点原则：,1、已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予以支付； 2、无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材医疗保险基金不予以支付； 3、排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材的诊疗项目。使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内，耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的项目不在报销范围之内，耗材不报销。,一次性医疗器械、医用耗材的报销标准：甲类：单项费用小于500元乙类：（1）单项费用大于（含500）500元，患者先自付30，剩余的70纳入报销范围。（
10、2）安装在体内的人工器官，规定纳入报销范围的最高费用。参考关于调整基本医疗保险人工气管报销标准有关问题的通知 京人社医发【2010】170号（2010年9月1日执行）（3）适应症限制：如一次性使用腔内缝合器、吻合器限消化道恶性肿瘤切除、肺叶切除使用报销，包括闭合器。,举例,四、报销政策归纳要点,（一）文件规定不予报销的诊疗项目服务设施不予报销的1、医疗咨询费、气功费 2、各种体格检查费。中风、健康预测，预防服药、接种，不育症的检查治疗 3、整容、矫形、生理缺陷、健美治疗、手术、药品费用 4、磁疗用品 5、打架、斗殴、酗酒、自杀、医疗事故等造成伤残所发生的医疗费用。 6、减肥、戒烟、食疗门诊的一
11、切费用。 7、拇外翻及拇外翻继发拇囊炎手术治疗，不属于医疗保险支付范围。（除外拇外翻单病种） 8、治疗打鼾所发生的医疗费用,四、报销政策归纳要点,（一）文件规定不予报销的一次性医用耗材不予报销的棉签、诺和笔、无菌备皮刀（传染、皮肤病、伤口感染除外）、医用自动输氧器、 各种注射用笔和配套针头、疝补片（疝单病种、公费医疗除外）、远端保护器、去除白细胞滤器（非溶血性输血发热及肿瘤放疗期异体白细胞过敏时除外）、主动脉瘤使用的“带膜支架”、静脉输液过滤器、皮肤缝合器、抗血栓梯度压力带等。,四、报销政策归纳要点,（ 二）床位、护理干部病房：参保人员一律按24元/床日纳入。 监护病房：入住监护病房14日后的
12、床位费，按24元/日纳入报销范围。 优质优价病房（特需）：整次住院仅床位特需，床位按24元/床日纳入，其他按规定报销；如还有其他特需项目，则整次住院费全不报销。 层流洁净间、简易层流洁净病房（单人间）：限骨髓移植、血液病化疗因病情需要入住的参保人员。 母婴同室床位费：自费 社区卫生服务中心、站设立的家庭病床（限治疗型），其建床费、查床费报销70，出诊费、按摩费、健康档案费、上门服务费、健康服务合同费等不予报销。京劳社社医发【2000】106号,床位：参考北京市基本医疗保险有关问题的解答（五）京医保发【2003】29号 对床位类别、病房基本设备、计量单位、收费标准、内容说明和医疗保险支付类别详细
13、说明,1、自主定价医疗机构 博爱医院、北大口腔医院、北京市口腔医院、崇文区口腔医院及营利性医院可自行定价收费。对医保患者即使自主定价医院也必须执行统一标准方可报销。2、医疗服务收费高于物价管理部门的最高标准，该项目的全部费用不予支付。,特级护理费：精神病入院前7日、系统衰竭抢救期入住加强病房前14日，25元/纳入支付范围； 心脏体外循环直视后的护理费，第一日按100元纳入报销范围。 重症烧伤患者入住监护病房后14日，护理费按50元/日纳入报销范围。 超过上述规定床日数、参保人员因其他疾病入住加强病房，均按一级护理7元/日纳入报销范围。,四、报销政策归纳要点,（三）血液检查相关费用报销原则1、参
14、保人员在一次住院期间内，同一定点医疗机构为其所做的ABO血型正（反）定型测定，医疗保险基金仅支付一次费用。2、对血源进行了肝炎、爱滋病、梅毒等抗原抗体检测项目费用不予支付。一次住院期间，对患者进行的肝炎、爱滋病、梅毒等化验，医保仅支付一次。化验异常者除外。3、血液相关项目收费标准、医疗保险支付类别参考北京市基本医疗保险的有关问题的解答（九）京医保发【2006】45号,四、报销政策归纳要点,（四）理疗、康复1、中枢神经系统疾病及损伤支付发病后6个月的费用其他疾病支付发病后3个月的费用手术患者上述时限自术后开始计算城镇居民基本医疗保险的学生儿童，患脑瘫技进行康复治疗的，其发生的康复医疗费用符合基本
15、医疗保险保险范围的，3岁以前基本医疗保险基金每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。2、项目计量单位“部位”的概念：四肢以肩、肘、腕、髋、膝、踝为界划分，躯干分为颈、胸、腰、骶四个部位，头部为一个部位。 参考文件北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类物理治疗与康复）京医保发【2004】69号 参保文件北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、服务设施报销范围修改及增补内容（四）,四、报销政策归纳要点,（五）组织、器官移植1、肾、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（含骨髓干细胞）6种移植纳入报销范围。组织、器官移植中组织、器官源的取材费、运输费、供受双方的配型费及其他
16、与供体有关的费用医疗保险基金不予支付。 2、造血干细胞移植纳入报销范围。 3、肾移植术后、肝肾联合移植后服用抗排异药实施定额管理。 4、肝移植术后抗排异治疗纳入报销范围。 5、心脏移植术后抗排异治疗纳入报销范围。第2、3、4条于2007年4月1日执行。第5条于2011年6月1日执行。,四、报销政策归纳要点,（五）组织、移植01,四、报销政策归纳要点,（五）组织、移植02,四、报销政策归纳要点,（六）先天性疾病的相关问题基本医疗保险：心脏及血管的先天性疾病可纳入报销范围。学生儿童大病医疗保险：先天性疾病的范围参考关于印发北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（暂行）有关问题的通知 京劳社医发【2
17、007】120号,四、报销政策归纳要点,（七）血液透析1、收费问题：本市血液透析指导价格的基准价为420元/人次，上下浮动幅度各为15。 参考文件关于制定血液透析政府指导价的通知京价（医）字【2001】137号2、医疗保险规范：血液透析指导价包含血液透析整个过程中发生的全部医疗费用，如使用的分子肝素等替代肝素的药品，不能单独收费。,四、报销政策归纳要点,（八）介入治疗1、支架：问题解答八第一条 2、“大血管球囊扩张支架植入”中大血管界定问题：问题解答八第二条 3、离休干部介入诊断治疗中使用的导管和腔内支架贵重医用耗材问题：问题解答七第九条 4、介入检查、治疗，同一诊疗项目如何支付问题：问题解答
18、七第六条,四、报销政策归纳要点,（九）精神病1、试出院期间的医疗费用纳入支付范围。 2、自杀、自残、酗酒发生的医疗费用纳入支付范围。,四、报销政策归纳要点,（十）公费医疗相关政策1、腹股沟疝、股疝手术中使用的“疝补片”费用纳入公费医疗支付范围，最高限额是一侧手术900元。 关于进一步加强我市公费医疗管理有关问题的通知 京劳社医发【2008】191号2、离休干部在检查治疗中使用的单项超过500元（含）的贵重耗材符合支付范围的，离休干部不负担。 关于本市离休干部在疾病诊断和治疗中使用贵重医用耗材报销问题的通知 京组通【2009】12号以上文件2009年1月1日执行。,四、报销政策归纳要点,（十一）
19、其他 1、定点社区卫生服务站收取的门（急）诊诊疗费最高2.5元/人次，该费用纳入报销范围。 2、冰袋：w0201000108物理降温 化学冰袋2元个/日，医疗保险基金按“个”支付。 3、加压给氧：w0201000030氧气吸入加压双倍收费，仅支付参保人员抢救和手术过程中的加压给氧，每次最高2小时。 4、中药门诊煎药费纳入诊疗项目甲类报销范围。参考文件关于将中药门诊煎药费等纳入基本医疗保险报销范围的通知（京劳社医发【2009】38号） 5、w0225000046牙周洁治甲类。 第4、5条2009年4月1日起执行。,五、医疗保险今后管理思路,探索新的医保支付方式以代替按项目付费制；在新的医疗服务项目收费标准（绿本）基础上制定出我市医疗保险诊疗项目、服务设施报销目录。,谢谢,
