1、椎管内置管埋置药盒治疗晚期癌痛广东省第二人民医院麻醉科 肖晓山癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一，70%的晚期癌症患者均存在不同程度的疼痛。对晚期癌症的治疗主要是疼痛的治疗，镇痛效果的好坏，是影响患者生存质量的关键问题。目前癌痛的治疗以 WHO 推荐的“三阶梯方案” 为主，配合神经阻滞或毁损、放射治疗、各种途径的 PCA、透皮给药以及中医药等综合治疗。这些方法的正确实施不但可减轻或消除疼痛，而且还能够提高患者的生活质量，为进一步抗癌治疗提供了机会和时间。临床上绝大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制，对于一些晚期不能口服的病人可采用颊舌下含药的方法给药，疗效与口服相当。直肠给
2、药在上述两种方法均不能应用时才予以考虑，但肛门栓剂用药比口服时的剂量要大。对于一些不能或不愿意通过消化道用药的病人，可选择皮下、静脉连续给药或椎管内给药（包括硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药） 。椎管内给药可采用经皮硬膜外穿刺或蛛网膜下腔穿刺留置导管、亦可采用皮下遂道埋藏硬膜外（蛛网膜下）腔导管及给药装置进行病人自控镇痛（PCEA） 。PCEA 只要严格按照无菌操作,密闭泵的所有接头, 确实是一安全、简便而有效、维持治疗可达数月之久的镇痛方法。1. 椎管内给药镇痛的原理（简述）中枢神经系统（包括脊髓胶状质）存在高密度阿片类受体，这为使用阿片类药物通过椎管内给药进行镇痛提供了理论基础。阿片类药物到达
3、脊髓后在脊髓神经元的突触后膜通过减少突触前递质的释放和突触后膜的超极化而发挥镇痛效应。椎管内注入阿片类药物后作用于相应节段的阿片受体上，抑制腺苷酸环化酶、激活内向的钾通道、抑制电压依赖性钙通道，致交感神经兴奋性降低，从而阻断伤害性刺激向中枢的传导产生镇痛。同时阿片类药物与受体结合，又可激发内啡肽释放，而产生镇痛作用。大量的临床研究提示，腰部蛛网膜下腔注射吗啡大约 30min 后开始产生止痛效果，这可能是由于药物弥散至大脑所需一定时间的结果。椎管内阿片类药物进入脑脊液后弥散到脊髓的时间及浓度与其脂溶性有关，脂溶性较大的阿片类药物向头部弥散较少。2. 椎管内给药镇痛的适应症吗啡脊髓止痛适应症：持续
4、的深部躯体疼痛；持续的内脏疼痛；间断的深部躯体疼痛；间断的内脏疼痛；神经病性痛；皮肤的痛。对于癌症晚期所致疼痛综合征是椎管内给药镇痛的主要适应症，包括：腰骶丛、内脏神经受累、不能耐受全身途径应用吗啡、骨转移、椎体转移。大多数临床研究证实，椎管内给予吗啡镇痛效果最佳，其它阿片类药物次之。3. 椎管内给药镇痛的技术研究与方法癌症患者的疼痛治疗往往时程较长，所以椎管内给药镇痛就要考虑怎样使硬膜外导管既长时间保留又不受感染。经皮留置硬膜外或蛛网膜下腔导管、经皮下遂道完全置入硬膜外或蛛网膜下腔导管连接埋置式给药泵或外置式药泵是常用的方法。采用这些方法在操作时应注意无菌，并要求脊柱尽量完全屈曲，确保穿刺针
5、能顺利进入椎体之间，以免加重病人痛苦。穿刺的部位的选择以疼痛的部位而确定，一般按神经分布区域常规行硬膜外穿刺,身体上部和上肢的疼痛选胸段穿刺，身体下部和下肢的疼痛可选择腰段穿刺。穿刺成功后头向置入硬膜外导管 8cm，根据需要保留的时间决定是否将导管从皮下遂道引导至腋前线腹部或胸部,连接好给药装置。不埋置注射泵的在导管出皮肤处以 7 号丝线缝扎固定,并将后段导管盘绕成环并用胶布固定好，以减少导管尖部移动的危险，但绕环必须足够大以免导管形成锐角扭结，同时要将导管与给药泵固定好。如需埋置注射泵，最好将导管从遂道引致腹部。按照常规的硬膜外麻醉手术方法选点和操作，局麻穿剌点（第一切口）周围皮肤及皮下组织
6、，横切口 5mm 深达筋膜，硬膜外针插过切口行硬膜外穿刺操作，成功后向上往头侧方向置入硬膜外专用导管 810cm。然后，除去硬膜外针。沿肋间走向在离穿刺点侧的 10cm 处（向腋前线，约一支硬膜外针的长度） ，局麻后切一 5mm 小切口（第二切口） ，从该切口用硬膜外针穿过皮下至第一切口伸出，硬膜外导管从硬膜外针尖逆向插入硬膜针针，从针尾穿出，然后退出硬膜外针，将硬膜外导管全部从第二切口处拉出（拉导管时要注意导管不要打结） 。重复上述操作直至硬膜外管在腋前线以前的胸廓或腹壁，在此切口旁 2 至 10cm 半径范围内，选一局部组织较厚实的地方为放置皮下埋入泵（注射泵）泵体的部位（最后切口） ，在
7、该处切一长 2.5cm 左右的切口，从切口向旁边皮下钝性分离直达腹外斜肌筋膜，使其成 2-3cm2大小腔隙，以能平放入注射泵泵体为宜。然后将硬膜外导管按以上介绍的方法穿引至最后切口处，然后将导管上的螺丝与泵体出口处螺纹旋紧，用生理盐水 2ml 试注，观察确认导管与泵体连接后不漏水，无齿止血钳钳住硬膜外导管近切口处，保留 2.5cm 左右导管突出切口，其余导管剪断除去，将泵体螺丝由尾端套入硬外导管约 2cm，然后将硬膜外管口套入泵体出口金属管芯，至少套入 5mm（以试拉不易松脱为宜） ，然后将泵体平放入已做好的皮下腔隙中并用丝线缝扎固定，检查并确认导管无外露及纽结（如留下的导管过长，可将导管成环
8、状平放筋膜下，注意不要纽结） ，按常规缝合切口。上述过程完毕，即可皮下注射止痛剂。步骤：用拇指和食指在病人皮肤上摸到泵体两侧边缘，确定泵体中心点，从该处作垂直皮下注射，注射穿刺深度以注射针尖刚好触及泵体底部为宜，注射力度不要太猛，用力要适中。当皮下穿刺部位出现疼痛、导管渗漏或给药失去镇痛效果时，应检查进入皮肤的相应部位的标志并与穿刺时记录的部位进行比较，以排除导管移位或局部感染。一但上述原因确定，即取出导管。4. 常用药物的选择选择作为椎管内给药镇痛的药物必须具备两个条件：.所给药物必须是对脊髓和神经根无损害、且易穿过硬膜和蛛网膜，并能通过脑脊液弥散透过软膜到达脊髓表面；.到达脊髓表面的药物能
9、与脊髓内阿片受体结合并能发挥镇痛作用。而临床上判断椎管内给药的效果主要为：给药后所起的止痛效果相当于或大于常规途径给药的效果；稍有不适或较少不良反应。许多药物能够通过椎管内给予而达到止痛目的。其中包括阿片类药物丁丙诺啡、布托啡诺、芬太尼、美沙酮、吗啡、曲马多，非阿片类药物巴氯芬、可乐定、皮质类固醇、局麻药、咪哒唑仑等。但晚期癌痛患者大多己经过大量其它途径用药镇痛治疗，选择椎管内置管埋置药盒给药时，应有药到痛除、持续时间长的效果。所以临床上常采用低浓度局麻药加阿片类药物或辅以其他镇痛镇静药物。大量研究己表明，皮质类固醇能在各种情况下减轻疼痛，其主要止痛作用可能是抗炎。皮质类固醇通过抑制磷酸脂酶活
10、性而减少 PGs 产生，并由此阻止来自于细胞膜磷酯的花生四烯酸形成。在晚期癌痛病人中只有在相对有限的空间存在大的肿瘤病灶时，才考虑应用皮质类固醇作为联合止痛剂。肿瘤周围常有炎性反应并压迫邻近静脉和淋巴管，可能进一步导致局部或区域肿胀，即总的肿块=肿瘤+周围炎症。皮质类固醇减轻炎症并由此缩小总的肿块而减轻有关的疼痛。一般情况这种药物不应随意使用，因为它们有引起严重不良反应的倾向。硬膜外注射可乐定用于术后镇痛已得到认可，用于晚期癌痛的镇痛也有效。可乐定是 1和 2混合型肾上腺素受体兴奋剂（主要是 2） ，它可以减少外周血管对血管收缩和血管舒张物质以及交感神经刺激的反应。吗啡是治疗晚期癌症疼痛最佳药
11、物、也是最后选择的药物。采用留置导管的方法给药时应根据以前应用阿片类药物的情况考虑。在应用吗啡时应特别注意吗啡的痛觉倒错事件的发生（后述） 。乙醇和酚甘油，在各种药物应用后镇痛效果欠佳时，征得患者及家属的同意后，可选择乙醇或酚甘油进行神经根毁损镇痛。5. 椎管内给药镇痛的不良反应椎管内给药镇痛的不良反应与其它途径给药出现的不良反应相似，与下列因素有关：用药种类；连续用药时间、剂量；用药途径（膜外腔给药和蛛网膜下腔给药） ；患者的个体特异情况等。低血容量、低白蛋白血症等合并症也可能明显增加药物的肾毒性和耳毒性。阿片类药物的不良反应除便秘外，大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般出现在用
12、药的最初几天，数日后症状多自行消失。椎管内给药后最常见的不良反应有：呼吸抑制：使用硬膜外止痛后 12h 出现危及生命的呼吸抑制，对首次应用阿片类药物的患者，应尽可能避兔以常规途径（口服或注射）早期给药的剂量作为硬膜外给药的剂量而引起全身总体效应的叠加现象，尤其是老年人。尿潴留：有研究表明，椎管内给予阿片类药物后，1530%的患者出现尿潴留，其机理可能是阿片类药物对 受体和 受体的作用而导致膀胱功能抑制。口服盐酸苯氧苄胺可以预防和治疗。吗啡的痛觉倒错：笔者在癌痛治疗临床中，遇到两例痛觉倒错病案。两例晚期癌痛患者接受硬膜外吗啡镇痛，治疗期间，出现在应用较大剂量的吗啡后再加大吗啡剂量时出现痛觉倒错、
13、疼痛加剧和肌肉阵挛。所谓的痛觉倒错是由通常不引起疼痛刺激时引起疼痛，即反应增强，疼痛阈值降低。吗啡引起痛觉倒错的机理可能与体内的遗传缺陷即不能将吗啡转变为吗啡 6 葡萄糖苷酸有关，后者是吗啡的活性代谢产物。这导致了体内吗啡 3 葡萄糖苷酸化物的浓度超过正常，而这种代谢产物在高浓度下可能是一种非特异性的中枢神经刺激物。有学者报告一例骨盆转移癌和背痛病人因每日鞘内注射 60mg 吗啡而疼痛加重。脑脊液分析显示3的浓度很高，但没有6。当每次给病人鞘内注射 16时，可使疼痛完全缓解达 72。Schmauss 等早在 1983 年的实验中给大鼠鞘内注射吗啡 110g，其结果证实吗啡有剂量依赖的抗伤害性感
14、受效应。同时，在更大剂量的情况下，可产生一种行为综合征，表现为：周期性的自发激惹状态，大鼠抓咬自己尾部皮区、触摸其胁肋部时尖叫、撕咬并逃跑。这种现象不能被阿片拮抗剂所逆转也没有耐受现象，这就是所谓的吗啡引起的痛觉倒错现象。故此，在癌痛治疗中应注意吗啡引起的疼痛加剧和痛觉倒错，一旦发生这种现象，给予地西泮和减少吗啡的用量一般可取得较好的疗效。总之，镇痛药不良反应的防治是镇痛治疗的重要保障。预防性治疗可以减轻或者避免阿片类药物的不良反应。便秘可以通过调整饮食、多饮水及用缓泻药等方法预防。当病人出现不可耐受的不良反应时，应根据病人情况更换镇痛药，或改变给药途径。6. 临床应用经验我院曾经应用皮下遂道
15、完全置入硬膜外连接埋置式给药泵或外置式药泵，在家庭对 45 例晚期癌痛病人进行治疗,取得满意效果。45 例晚期癌痛病人,男 19 例,女 26 例,其中肺癌 8 例,食道癌 6 例,肝癌 11 例,胃癌 10 例,直肠癌 10 例。所有病例查清疼痛的部位后,成功后置管 4cm,随后局麻下行皮下隧道穿刺,PCA 设置为 4ml/次,锁定时间为 15min。完成操作后,按计划给予负荷剂量的丁丙诺啡(0.15mg),并教会病人或家属进行 PCA 泵操作及采用视觉模拟标定法(VAS)分别对 PCEA 治疗前及治疗后疼痛程度进行评分,规定VAS6 时作为追加给药指标。并按要求填写疼痛程度、PCEA 用药
16、次数及不良反应情况。当丁丙诺啡剂量增到 0.6mg/24h,改用吗啡复合液。吗啡剂量不限,以达到镇痛目的为原则。疗效评定 完全缓解：治疗后完全无痛或 VAS3；部分缓解：疼痛较给药前明显减轻,睡眠基本上不受干扰，能正常生活，VAS=46；轻度缓解：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰，VAS=78；无效：与治疗前比较无减轻，VAS9。结果 所有病例均在给予丁丙诺啡 0.15mg 的负荷量 25min 后疼痛明显减轻，10min 后 VAS 降至13,镇痛持续时间达 14.83.2h。初期丁丙诺啡的剂量为 0.20.08mg/24h。随着丁丙诺啡使用时间的延长，其镇痛效果降低，其中有
17、15 例使用 3 天，20 例使用 5 天，10 例使用 6 天后，丁丙诺啡剂量增到0.350.12mg/24h。在此剂量范围继续使用 23 天，丁丙诺啡剂量增到 0.6mg/24h，VAS8，即改用吗啡复合液直至临终。其中 12 例使用吗啡 11 天、18 例使用吗啡 20 天，吗啡用量为 2mg/24h，9 例使用吗啡25 天，吗啡用量初期 16 天为 2mg/24h，后期为 10mg/24h；其余 6 例使用吗啡在 3035 天不等，吗啡用量后期达 2040mg/24h。45 例病人应用 PCEA 治疗后均达优良镇痛效果，使其安静无痛的走完了人生之路。用药期间的不良反应，主要表现在 PCEA 应用的初期，其中有 3 例出现一过性头晕，5 例出现皮肤搔痒，3 例腰段 PCEA 病人出现排尿困难，经处理后均缓解。所有病人到后期出现嗜睡、淡漠、循环呼吸抑制等，仅给予支持疗法等处理。7. 小结癌痛的治疗必须建立在确切的诊断基础上。在正确估价痛因和性质后，选择适宜的治疗方式。即以药物三阶梯止痛为首先，辅以根治性放疗或姑息性放疗、化疗、激素疗法、手术控制癌痛及无水酒精或酚甘油控制癌痛和椎管内连续注药控制癌痛等综合治疗。选择椎管内埋置注射泵给药治疗晚期癌痛时，一定要注重个体化原则，根据病人的个体情况合理选择联合用药方案，避免严重不良反应，以提高部位镇痛治疗效果及安全性。
