1、2014-2015 第二学期局部解剖学复习一、 名词解释1 颈动脉三角（carotidtriangle）：境界颈动脉三角位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。内有舌下神经及其降支，颈内静脉及其属支，颈总动脉及其分支，迷走神经及其分支，副神经和颈深淋巴结等。2 股三角（femoral triangle） : 位于股前部上 1/3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。由腹股沟韧带、缝匠肌和长收肌围成。从外向内有股神经、股动脉和股静脉及其分支，还有股管（空隙）等结构。股三角在大腿的前面上部，上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌内侧缘，外侧界为缝匠肌的内侧缘。前壁为阔筋膜，底为髂腰肌、耻骨肌和
2、长收肌。股三角的结构由外向内依次为：股神经、股鞘及其包含的股动脉、股静脉、股管和腹股沟深淋巴结、脂肪组织等。股动脉居中，位于腹股沟韧带中点深面，外侧为股神经，内侧为股静脉。3 听诊三角：斜方肌的外下缘，肩胛骨脊柱缘，背阔肌上缘之间围成的一个三角形区域，临床称听诊三角,又称肩胛旁三角。三角的底为脂肪组织、深筋膜和第 6 肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。当肩胛骨向前、外移位时，该三角范围会扩大。4 腰下三角：位于腰区下部，腰上三角的外下方。由 髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区，亦可形成腰疝。在右
3、侧，三角前方与阑尾、盲肠相对应，故盲肠后位深部阑尾炎时，此三角区有明显压痛。腰区深部脓肿可经三角出现于皮下。5 腰上三角：位于背阔肌深面，第 12 肋的下方。三角的内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第 12 肋。有时由于下后锯肌在 12 肋的附着处与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌亦参与构成一个边，共同围成一不等四边形的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜，腱膜深面有三条与第 12 肋平行排列的神经。自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌，肾手术腹膜外入路必经此三角，当切开此腱膜时应注意保护上述三神经。第 12 肋前方与胸膜腔相邻，为扩大手术野常切断
4、腰肋韧带，将第 12 肋上提，此时需注意保护胸膜，以免损伤引起气胸。肾周围脓肿时可在此切开引流。腰上三角是腹后壁薄弱区之一，腹腔器官可经此三角向后突，形成腰疝。6 枕三角（occiital triangle）：又称肩胛舌骨肌斜方肌三角。位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹之间。三角的浅面依次为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层；深面为椎前筋膜及其所覆盖的前、中、后斜角肌、头夹肌和肩胛提肌。内有副神经通过，副神经下方为颈丛和臂丛的分支。7 面部危险三角区：是在人的面部，以鼻梁骨的根部为顶点，两口角的连线为底边的一个等腰三角形区域。这个区域的血液供应特别丰富，静脉与颅内交通，并缺少静脉瓣。危险三角
5、区内一旦发生感染很容易导致炎症在整个面部发生扩散，如果带菌的血液发生倒流注入颅内，就会引起颅内感染，危及生命8 胆囊三角（calot 三角，calotstriangle ）：由胆囊管、肝总管及肝的脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角。内有胆囊动脉通过。9 动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方， 前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管的标志。10 海氏三角：又称腹股沟三角，位于腹股沟区前下部，是由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成的三角区。后面正对腹股沟内侧窝，前面正对腹股沟管浅环。该三角区内无腹肌，腹横筋膜又较薄弱，
6、加之腹股沟浅环也位于此区，因此是腹前壁的一个薄弱区，腹腔内容物若经此三角突出达皮下称直疝。此区的腹壁层次由浅入深依次为：皮肤-浅筋膜-腹外斜肌腱膜及其形成的腹股沟管浅环-联合腱- 腹横筋膜 -腹膜外组织- 脐外侧襞内侧、腹股沟内侧窝处的腹膜壁层。11 calot 三角：解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏下缘三者构成的三角形区域称为胆囊三角(又叫 Calot 三角)。该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。胆囊三角是临床解剖上的主要标志，在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，要辨认清楚而不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生出血或结扎而引起右半肝缺血。胆囊动脉常发生
7、变异，应特别予以注意。该三角区域是外科手术极易发生误伤的部位28 椎动脉三角：内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第一段，尖为第6 颈椎横突前结节。三角的后方有第七颈椎横突，第 8 颈神经前支及第 1 肋颈；前方有迷走神经，颈动脉鞘，膈神经及胸导管弓（左侧）等。三角内的主要结构有：胸膜顶，椎动脉，椎静脉，甲状颈干，甲状腺下动脉，颈交感干及颈胸（星状）神经节等。12 直肠子宫陷凹：又称 Douglas 腔。是腹膜在直肠与子宫之间移行形成的陷凹，是立位和半卧位时女性腹膜腔的最低部位，与阴道穹后部仅隔阴道后壁和一层腹膜。腹膜腔的积液常积于此，可经阴道穹后部穿刺或引流。13 胸膜腔：胸膜
8、的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流。14 硬膜外隙：硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间的狭窄腔隙称硬膜外隙，其内有疏松结缔组织、脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛，有脊神经根通过。不与下颅内相通，略呈负压，临床上可进行腰椎穿刺向此隙内注入麻药麻醉脊神经根。15 腹膜腔（peritoneal cavity）：脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，分腹腔（上部）和盆腔（下部）两部分。
9、男性的腹膜腔不与外界相通；女性腹膜腔可经输卵管、子宫腔和阴道与外界相通，故女性容易引起腹膜腔感染。腹膜腔以横结肠及其系膜为界，分为结肠上区和结肠下区。前者位于膈与横结肠及其系膜之间，又称膈下间隙，此隙被肝分为肝上、下间隙。后者位于横结肠及其系膜以下的部分16 耻骨后间隙 retropubic space（或称 Retzius 隙，膀胱前间隙）：前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；后界：男性为膀胱和前列腺，女性为膀胱；两侧界：脐内侧韧带；上界：壁腹膜折返至膀胱上面处；下界：男性为盆膈和耻骨前列腺韧带（连结前列腺至耻骨联合下缘） ，女性为盆膈和耻骨膀胱韧带（连结膀胱颈至耻骨联合下缘）耻骨前列腺
10、韧带或耻骨膀胱韧带成对，左右各一，两韧带之间有阴茎（或阴蒂）背深静脉通过，此间隙向上与腹前外侧壁的腹膜外筋膜延续，隙内充以疏松结缔组织，以利膀胱的功能活动。临床意义：耻骨后隙向上与腹前壁腹膜下筋膜延续，临床上常将此间隙作为膀胱、前列腺和剖宫产的腹膜外手术入路，手术时不伤及腹膜。此外外伤引起膀胱破裂，尿液外漏于此间隙。17 斜角肌间隙：前、中斜角肌与第一肋之间形成一呈三角形的间隙，称为斜角肌间隙，内有锁骨下动脉和臂丛通过，故临床上可将麻药注入此间隙，进行臂丛神经组织麻醉。当前斜角肌肥厚或痉挛可压迫臂丛，致使患肢麻木、疼痛或运动障碍等，称“前斜角肌综合症” 。18 硬膜外腔（epiduralspa
11、ce）：硬脊膜与椎管的骨膜之间的一狭腔称为硬膜外腔。其中含有淋巴管、椎内静脉丛、疏松结缔组织和脂肪19 蛛网膜下隙：脊髓的蛛网膜与软脊膜之间，以及脑的蛛网膜与软脑膜之间的缝隙称之为蛛网膜下隙。隙内充满脑脊液，有脑神经根和脊神经根由隙内穿过，临床上可经腰椎穿刺，向此隙内注入麻药麻醉脊神经根，也可向此隙注入治疗药物或抽取脑脊液进行检测帮助诊断某些疾病。20 隐静脉裂孔：称卵圆窝，为腹股沟韧带中、内 1/3 交点下方约 1 横指处阔筋膜的卵圆形薄弱区,是由大隐静脉穿经阔筋膜并钩绕牵拉形成。表面覆盖一层疏松结缔组织称筛筋膜，有大隐静脉及其属支穿入,血管周围有大量的淋巴结, 大隐静脉穿过此孔后发生出五种
12、( 不一定为 5 条，可以多于 5 条）属支。隐静脉裂孔外缘锐利，上端止于耻骨结节并与腹股沟韧带和腔隙韧带相续；下端与耻骨肌筋膜相续。其形状呈镰状，因此又称为镰缘.21 心包横窦：是指位于升主动脉、肺动脉干与上腔静脉、左心房之间的心包腔部分。窦的前壁为主动脉、肺动脉，后壁为上腔静脉和左心房。窦的左侧入口位于左心耳与肺动脉之间，窦的右侧入口位于上腔静脉、右心耳与主动脉之间。临床心血管手术时，常经过此处夹闭主动脉和肺动脉以暂时阻断由心射出的血流。22 乳糜池：胸导管起始处的膨大部称乳糜池，常位于第 1 腰椎体的前方，由肠干和左、右腰干汇合成。是人体淋巴循环的一部分，收集肠干，左右腰干的淋巴，注入到
13、胸导管中，再注入左锁骨下静脉，汇入血液中。23 头皮（scalp）：皮肤、浅筋膜和帽状腱膜紧密愈着，不易分割，临床上将此三层合称“头皮” 。头皮撕脱伤时，常常是三层一并撕脱。24 小脑幕切迹：小脑幕由硬脑膜形成的，呈帐篷状架于颅后窝上方，分隔端脑与小脑的结缔组织。其后外侧部附着于枕骨横窦沟和颞骨岩部上缘，前内侧缘游离形成幕切迹。切迹与鞍背之间形成一环形孔，称小脑幕裂孔，内有中脑通过。小脑幕将颅腔不完全的分割成上、下两部。当上部颅脑病变引起颅内压增高时，小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能受挤压而移位至小脑幕切迹，形成小脑幕切迹疝而压迫大脑脚和动眼神经。25 颈动脉窦：internal caroti
14、d sinus 颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处。其管壁的外膜下有丰富的感觉神经末梢，末梢膨大，在电镜下呈若干层的椭圆形结构，一般称为压力感受器，与血压调节功能有关26 主动脉裂孔：位于 12 胸椎体之前，略偏左侧，由左右膈脚内侧缘互相汇合并与 12 胸椎体前面构成，内容：降主动脉和右侧胸导管27 梨状肌下孔：梨状肌下孔是指梨状肌起始于盆腔后壁，第 24 骶前孔的外侧，向外穿过坐骨大孔出盆腔，与坐骨大孔的下缘之间有一间隙，称为梨状肌下孔。穿过此孔的结构，自外向内依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动、静脉、阴部内动、静脉和阴部神经。28 翼点：是额骨、顶骨、颞
15、骨和蝶骨大翼 4 骨相交处所形成的“H”形骨缝，位于颞窝内，颧弓中点上方两横指(或 3.54cm)处，此处骨质菲薄，内有脑膜中动脉前支通过，此处受暴力打击易骨折，骨折易损伤血管形成硬膜外血肿。29 海绵窦（cavernous sinus）：为一对重要的硬脑膜窦，位于蝶窦和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。30 肺根：出入肺门的结构（主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动静脉、神经、淋巴管）被结缔组织包绕连于纵隔。31 腹股沟管：位于腹股沟韧带内侧 1/2 的上方由外向内下斜行的肌肉筋膜间裂隙。长4 5cm，有精索或子宫圆韧带通过。腹股沟管有 4 个壁及内外两个口。管的前壁为腹外斜肌
16、腱膜和腹内斜肌，在外侧 1/3 处有腹内斜肌的起始部；后壁为腹横筋膜，在内侧 1/3 处有联合腱（近浅环外侧脚处有反转韧带参与构成后壁)；上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带，内口为腹环，外口为皮下环。32 Treitz 韧带（十二指肠悬肌）：位于第 2 腰椎左侧的十二指肠悬肌和包于其下段外面的腹膜皱襞共同构成。腹膜皱襞跨于十二指肠空肠曲左缘和横结肠系膜根之间。韧带有悬吊固定十二指肠的作用，是空肠起点标志。十二指肠悬韧带位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。又称屈氏韧带，是区分上消化道和下消化道的
17、标志。33 股管（femoralcanal）：位于股鞘的内侧份，为一漏斗形的筋膜管，长约 12cm，股管上口为股环。34 颈袢：是由颈神经袢上下根连接形成的袢状结构。上根来源于第一颈神经，下根由第二三颈神经降支形成。35 乳房悬韧带：乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带 suspensory ligament of breast，或 Cooper 韧带。即把乳腺固定在胸壁上的一组弓形纤维，这些纤维结缔组织对乳房起固定和支持作用，使人站立时乳房不致下垂。患乳房癌时，乳房悬韧带因受侵而缩短，皮肤表面凹陷呈现“酒窝状”改变。36 Sc
18、arpa 筋膜：腹壁下份浅筋膜深层即 scarpa 筋膜，为富含弹性纤维的膜样层，在中线处附于白线，向下附着于大腿阔筋膜，并与阴囊内膜和会阴浅筋膜相续。37 肋膈隐窝 ：是在肋胸膜与膈胸膜相互转折处的胸膜隐窝，呈半环状，其深度一般可达两个肋及其间隙，是胸膜腔的最低部位，胸膜腔积液及出血首先聚积于此。此外，深呼吸时，肺下缘也不能充满此隐窝。也叫肋膈窦。38 腋窝：其间皮层多汗腺。分布有支配上肢的神经和血管，窝内还有淋巴结群，汇集了上肢胸壁和背部浅层的淋巴，被医家称为“人体三大保健特区” （其余两处指背间和脐部）39 乳头体：与杏仁体一样是组成大脑边缘系统的一部分，间脑的结构，为一对，从脑干的腹侧
19、面可观察到，在垂体下方，两大脑脚之间，与情绪运作有关。40 海马旁回：位于枕叶和颞叶下方的内侧41 脑疝：正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群。42 侧脑室：侧脑室由额角、体部、颞角、枕角组成，额角和体部的内侧壁为透明隔。胼胝体和额角密切相关，胼胝体的下方和膝部形成了脑侧室前角的顶部和侧壁，室间孔为前角的后界。侧壁是尾状核头的中间区。应用神经内镜经额角进入侧脑室可清楚地显示侧脑室额角、体部、枕角及脑室壁上的结构特征。43 肌腱袖：又称肩袖
20、，是在肩部的活动肩关节的重要肌肉。与关节囊愈合，并相互连接形成一接近环形的腱板，围绕肩关节称为肌腱袖。加强肩关节的稳定。44 胼胝体：位于大脑半球纵裂的底部，连接左右两侧大脑半球的横行神经纤维束，是大脑半球中最大的连合纤维。二、案列分析题1 患者女性，49 岁，农民困右侧乳房发现肿块 2 月就诊。自述 2 月前无意中发现右侧乳房有小肿块，无疼痛，故没有在意。近来发现肿块不断增大，乳房皮肤肿胀，故急来就诊。检查见患者为中年女性，舱情况尚好，体温 3 6.5，脉搏 70 次min 。右侧乳房肿胀，皮肤出现橘皮样改变，触诊可触到 3 cm5 cm 大小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，
21、活动度差，无压痛。右腋窝可触到 12 个较硬的淋巴结，无触痛。取括检病理检查报告为乳腺癌。问题：(1) 患者右侧乳房皮肤出现橘皮样改变的原因是什么？(15 分)(2) 乳腺癌可经哪些淋巴途径转移。(30 分)答：（1）由于乳房悬韧带两端固定，无伸展性，乳腺癌侵及此韧带，韧带缩短，牵拉皮肤内陷，造成皮肤表面呈“橘皮样”改变。乳房浅淋巴管广泛交通，当乳腺癌侵及浅淋巴管时，可使收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，造成乳房局部皮肤“橘皮样”改变。（2 ）淋巴引流女性乳房淋巴管丰富，分为深、浅两组，淋巴主要注入腋淋巴结。淋巴引流：乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结（主要途径）乳房上部
22、的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。乳房内侧部的一部分淋巴管注入胸骨旁淋巴结，另一部分于对侧乳房淋巴管吻合乳房下部淋巴管注入膈上淋巴结前组，并通过腹壁和膈下的淋巴管与肝淋巴管交通乳房深部的淋巴管，经乳房后间隙注入位于胸大、小肌之间的胸肌间淋巴结或腋淋巴结的尖淋巴结。2 患者男性，40 岁，建筑工人，因右侧阴囊内发现肿块 2 年而入院。2 年前因腹部用力，右侧阴囊内出现肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手挤按后肿块消失。此后，肿块常在站立行走咳嗽或劳动时出现，平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按，则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊内有一肿块，质地软，扪之不痛，遮光试验阴性，肿块回纳腹腔后将手指尖
23、经阴囊皮肤深入腹股沟浅环，感觉浅环扩大，令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟探环，病人站互或咳嗽时，肿块不再出现，但手指移开后，肿块则自外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。问题：(1)什么是疝？腹股沟斜疝的内容物可能是什么？（20 分）(2)为什么腹股沟区易发生疝？如何区别斜疝和直疝？（20 分）(3)根据所学知识，若手术治疗应作何切口？须经过哪些层次可找到疝囊？术中应避免损伤什么结构？（40 分）答（1）任何脏器或组织,通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙 ,离开了原来的正常位置进入另一部位,即称为疝。;男性有输精管, 女性有子宫圆韧带通过腹股沟管。（2 ）
24、 腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜,其下方还形成一裂口(浅环);腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部,致使该区无肌肉覆盖，在此形成潜在性裂隙。股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出,向内、下、前斜行, 经腹股沟管出腹股沟浅环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧,不经腹股沟管, 而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。（3 ） 一般进行疝囊高处结扎并行疝修补术。作患侧腹股沟斜切口,即自腹股沟韧带中点上方 2cm 起, 与腹股沟韧带平行斜向下内, 至耻骨结节。依次切开皮肤、浅筋膜浅层(Camper 筋膜) 、浅筋膜深层(
25、Scarpa 筋膜)和腹外斜肌腱膜,即打开腹股沟管。切开精索外筋膜,提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。术中切开囊疝时勿损伤疝内容物;剥离疝囊时,勿损伤精索内结构,如睾丸动、静脉和输精管等;切开疝环时勿损伤腹壁下血管;切开腹外斜肌腱膜或浅环时,勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经;另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时,勿进针过深,以免刺伤深部的动脉和静脉。3 . 患者男性，29 岁，工人，因右上肢撞伤 2 小时入院。患者 2 小时前骑自行车被汽车撞倒在地，当时觉右上肢疼痛难忍，活动受限，被送往医院。检查发现右肩部右臂部肿胀明显，皮肤有擦伤，局部压痛明显，活动受限，右臂中部隆起，出现畸形，稍活
26、动可感骨擦音。右腕下垂，各指掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉麻木。X 线拍片示右肱骨中段骨折。诊断为右肱骨中段骨折并桡神经损伤。问题： (1)肱骨中段骨折最易损伤什么结构？（5 分）(2)为什么出现右腕下垂以及掌指关节和拇指不能伸？为什么右手背桡侧皮胜感觉麻木？（20 分）(3)若实行内固定术治疗骨折应作什么切口？须经哪些层次方可暴露骨折部位？应注意避免损伤哪些结构？（20 分）答：（1）肱骨常因直接或间接暴力所致发生骨折。在肱骨干中、下 1 /3 段交界处后外侧有一桡神经沟, 沟内有桡神经和肱深动脉相伴而行。因此, 肱骨中段骨折时易损伤桡神经及肱深动脉。（2 ） 桡神经支配肱
27、三头肌、肱桡肌和前臂肌后群。桡神经在臂部损伤, 引起肱桡肌和前臂肌后群的瘫痪。前臂肌后群几乎都跨过腕关节的后方, 故这些肌肉瘫痪后不能伸腕,当患者将臂抬起时, 手和指呈下垂状, 临床称为腕下垂。肱桡肌属于前臂前群的肌肉,是强而有力的屈肘肌, 但由桡神经支配。此肌瘫痪时, 影响肘关节的屈曲,尤其是前臂处于既不旋前,也不旋后的中间位置时, 患者屈肘会感到困难。前臂伸腕肌之外, 指伸肌、小指伸肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌等均由桡神经支配, 故患者各掌指关节不能伸, 拇指亦不能伸直。桡神经受损，导致右手背桡侧皮胜感觉麻木。（3 ） 采用切开复位内固定 , 则取仰卧患肢外展位。以骨折处为中心 , 在
28、臂外侧作纵切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜, 将三角肌、肱三头肌外侧头拉向外, 肱三头肌内侧头向内拉开, 纵分肱肌外侧部, 暴露骨折处，然后作内固定。术中应注意勿损伤头静脉及桡神经和肱深动脉等。4 患者男性，20 岁，工人，骑摩托车时被甩出，右肩撞到树上，已 2 周。就诊时主诉右臂不能抬起，受伤当时颈部肩部疼痛，34 天后好转。检查见患肢呈无力下垂状，前臂呈旋前位；右肩不能屈、展和旋外，肘不能屈；右上肢外侧皮肤痛觉缺失。诊断为右臂丛损伤。（1）根据患者运动和感觉障碍出现的部位，分析哪些神经可能受损？（15 分）（2）受损的运动神经可使哪些肌肉瘫痪？（10 分）（3）根据臂丛的组成，分析可能是
29、臂丛的哪部分受损？（10 分）答：（1）根据作用力的方向及病人肌肉瘫痪的情况，臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部，主要累及臂丛上干。臂丛上干由第 5 和第 6 颈神经的前支组成。这些前支参与构成腋神经、肌皮神经和桡神经。（2 ）受损的运动神经支配的肌肉有三角肌、肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌和旋后肌。臂丛上干的损伤可致这些肌肉瘫痪。（3 ）臂丛神经由第 58 颈神经前支和第 1 胸神经前支的大部分纤维组成，穿经斜角肌间隙，行于锁骨下动脉的后上方，经锁骨后方进入腋窝。第 5、 6 颈神经前支合成于上干，第 7 颈神经前支延续为中干，第 8 颈神经前支和第 1 胸神经前支部分纤
30、维合成下干。各干均分为前、后两股，在腋窝内合成内侧束、外侧束和后束。各束发支分布于胸上肢肌、上肢带肌及臂、前臂及手的肌肉和皮肤。臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部，主要累及臂丛上干。5 患者男性，65 岁，工人，有长期吸烟史，因持续性咳嗽、咳血和左侧胸痛 4 月余入院。4 月前受凉后曾有发烧、头痛、咳嗽，服药后好转，但咳嗽持续不断，开始为干咳，后有少量痰液，并带血丝；近来咳嗽加重，伴有左侧胸痛、胸闷、低热、食欲不振，体重减轻。查体：患者明显消瘦，体质虚弱，呼吸急促，咳嗽不断；体温 37.9，脉搏 90 次/min，左肺后下部叩诊呈浊音，听诊该处呼吸音消失；胸部 X 线片显示左肺下页有一块状阴影；支
31、气管镜检见左肺下叶支气管内有一肿块，阻塞管腔，取活检，病理诊断为鳞状上皮癌。局麻后取双侧锁骨上淋巴结活检显示，癌细胞已转移至双侧锁骨上淋巴结。诊断为左肺下叶肺癌合并左肺下叶支气管阻塞，左肺下叶萎陷。问题：（1）癌细胞经何途径转移至双侧锁骨上淋巴结？（5 分）（2）肺癌还可经哪些淋巴途径转移至哪些器官？（10 分）（3）若手术切除癌肿应作何切口？须经哪些层次进入胸膜腔？（15 分）答：（1）癌细胞首先侵入肺淋巴管 ,然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结,以及纵隔和气管旁淋巴结, 最后累及锁骨上淋巴结。由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通, 而后者则注入颈深下
32、淋巴结, 所以癌细胞可转移至锁骨上淋巴结。（2 ）肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入肺静脉,随体循环经血液转移至全身各器官和组织,如肝、骨骼、脑、肾等。（3 ） 手术时病人取右侧卧位 ,切口自脊柱旁向前下,沿左第 6 肋切至肋软骨处。依次切开皮肤、浅筋膜、筋膜,自肩胛下角之后, 肌组织薄弱“听诊三角”处切开胸壁肌层,向前切开背阔肌深的角和前锯肌,向后上切断斜方肌和菱形肌,暴露肋骨;切开肋骨外面骨膜,分离肋骨内面骨膜,将肋骨切除, 切开肋骨内面骨膜, 显露壁胸膜, 切开壁胸膜, 即进入胸腔。6 患者男性，22 岁，大学生，因上腹部疼痛转移至右下腹，伴恶心呕吐 6 小时入院。患者平时身体健康，
33、6 小时前觉上腹部疼痛，但不甚严重，呈持续性加重，伴恶心呕吐，全身乏力，头痛。查体：患者仰卧位，右下肢屈曲，体温38.6，脉搏 90 次/min，右下腹肌紧张，有压痛，麦氏点压痛明显，有轻度反跳痛。白细胞计数为 18109 中性粒细胞占 85，诊断为急性阑尾炎。问题：（1）急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么？（5 分）（2）急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么？（10 分）（3）患者为何取右下肢屈曲的姿势？（10 分）（4）手术切除阑尾时应作何切口？须经那些层次显露阑尾？（10 分）（5）术中如何寻找阑尾，可能遇到哪些异常情况？（5 分）答：（1）急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹
34、痛,即开始时腹痛位于上腹部和脐周围,数小时后转移并固定于右下腹, 并呈持续性疼痛。阑尾的内脏感觉神经随交感神经,经腹腔神经丛和内脏小神经传入第 10、11 胸脊髓节, 故早期阑尾阻塞后 ,管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第 10 脊神经所分布脐周围。数小时后 ,炎症侵及阑尾浆膜,局部壁腹膜受到刺激而引起躯体神经定位性疼痛。（2 ）这是壁腹膜受到炎症刺激的一种防御反应,常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。（3 ）患者仰卧位,右下肢屈曲,说明该患者阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处,右下肢屈曲位可使腰大肌松弛,避免对阑尾的刺激, 减轻疼痛。（4 ） 手术取右下腹斜切口 ,
35、即经脐与右髂前上棘连线的中、外 1/3 交界处,并与连线垂直的切口,长约 810cm, 其中 1/3 在连线之上,2/3 在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别沿腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开。用手指分离切口周围的腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔,即可寻找阑尾。（5 ）寻找阑尾时,先找到盲肠,再沿 3 条结肠带向盲肠顶端追踪,即可找到阑尾。如按上法找不到阑尾,应考虑阑尾位置异常, 如盲肠后位等。7 患者男性，30 岁，建筑工人，因施工中墙壁倒塌，砸伤左下肢而急诊入院。患者左侧大腿缩短，疼痛剧烈，上 1/3段肿胀明显，畸形，压痛，有骨擦
36、音，X 线片显示左股骨上段骨折。（1）分析患者骨折近段和远段的移位情况。 （12 分）（2）若采用手术内固定治疗应在何处作切口？为什么？（5 分）（3）手术须经哪些层次结构显露骨折断端？（12 分）（4）术中应注意勿损伤哪些结构？（6 分）答：（1）股骨上 1 / 3 骨折后, 骨折的近段受髂腰肌、中肌、肌和髋关节旋外诸肌的强力牵拉, 可发臀生屈曲和外展 , 而骨折的远段则受内收肌群的牵拉而向上、后、内移位,导致向外成角和短旋向向缩畸形。（2） 对于股骨上、1 / 3 横断骨折,可用髓内针作内固定。手术可中采用股部外侧入路。沿股骨大转子与外上髁之连线作切口 ,长度示需要而定。股骨干上 1 /
37、3 和下 1 / 3 处皮质较薄,髓腔较宽,中 1 / 3 皮质较厚 ,髓腔较窄。此入路为最常用的手术入路, 其优点是可暴露股骨干全长, 或暴露股骨干之某一段（3）依次切开皮肤、筋膜、浅髂胫束 , 沿肌纤维方向分开股外侧肌和深层的股中间肌 , 即可暴露股骨。（4）此切口处无重要血管、神经，损伤较小。术中可能会遇到旋股外侧动脉的分支和膝神上动脉, 注意结扎, 以防出血。8 . 患者女性，32 岁，小学教师，因发现颈部肿胀伴性情急躁，失眠消瘦 3 个月而就诊。患者自诉 3 个月以来经常易怒，性情急躁，容易激动，好哭，夜间失眠，怕热，多汗，食欲亢进，但体重不断减轻，月经失调。检查发现病人消瘦，体温
38、36.7，脉搏 1 05 次min ，两手颤动，眼球轻度外展，颈部两侧明显肿胀，从后方双手触诊其颈部，可触到肿大的甲状腺，并随吞咽上下移动，两侧对称，呈弥散性肿大，腺体表面光滑，无结节。测定基础代谢率度增高，血清 T3、T4 明显高出正常值。诊断甲状腺功能亢进。问题： (1)用所学的解剖学知识解释，肿大的甲状腺为什么可随吞咽上下移动？（10 分）(2)肿大的甲状腺可能压迫哪些器官，并引起什么症状？（10 分）(3)若行外科手术治疗应作何切口？须经哪些层次方可显露甲状腺？（15 分）(4)手术时应避免损伤哪些结构？（5 分）(5)术后声音嘶哑的可能原因是什么？（5 分）答：（1）假被膜增厚并与甲
39、状软骨、环状软骨和气管软骨的软骨膜愈着,形成甲状腺悬韧带,将甲状腺固于喉及气管壁上。因此, 吞咽时甲状腺可上、下移动。（2 ）状腺弥漫性肿大,向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等 ,引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等;如向后外方压迫交感干时,可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等,称为 Horner综合征.（3 ） 采用颈根部横切口 次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。其中气管前筋膜在此处形成甲状腺鞘,称甲状腺假被膜。（4 ）手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经。外支和喉返神经。另外,甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙,术中注意保护甲状旁腺。（5 ）若术后出现声音低钝或嘶哑,可能是损伤了喉上神经外支或喉返神经。
