急性中毒的诊疗原则.doc

1、急性中毒的诊疗原则大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生功能障碍，称之为急性中毒。中 毒 分 类1、 工 业 性 毒 物 包 括 工 业 原 材 料 ， 如 化 学 溶 剂 、 油 漆 、 重 金属 汽 油 、 氯 气 氰 化 物 、 甲 醇 硫 化 氢 等 。 2、 农 业 性 毒 物 有 机 磷 农 药 ， 化 学 除 草 剂 ， 灭 鼠 药 ， 化 肥 等 。3、 药 物 过 量 中 毒 (poisoning) 许 多 药 物 (包 括 中 药 )过 量 均可 导 致 中 毒 ， 如 地 高 辛 抗 癫 痫 药 ， 退 热 药 麻 醉 镇 静 药 ，

2、 抗 心 律 失常 药 等 。 4、 动 物 性 毒 物 毒 蛇 、 蜈 蚣 、 蜂 类 蝎 、 蜘 蛛 、 河 豚 、 新 鲜 海蜇 等 。 5、 食 物 性 毒 物 过 期 或 霉 变 食 品 ， 腐 败 变 质 食 物 ， 有 毒 食 品添 加 剂 6、 植 物 性 毒 物 野 蕈 类 ， 乌 头 ， 白 果 等 。 7、 其 他 强 酸 强 碱 ， 一 氧 化 碳 ， 化 妆 品 ， 洗 涤 剂 ， 灭 虫 药 等 。此 外 根 据 毒 物 的 物 理 状 态 还 可 分 为 挥 发 性 与 非 挥 发 性 毒 物 ，根 据 毒 物 吸 收 方 式 分 为 食 入 、 吸 入 皮 肤

3、接 触 吸 收 性 毒 物 等 。 临 床 表 现1、 皮 肤 粘 膜 ： 灼 伤 （ 强 酸 、 强 碱 ） 、 发 绀 （ 亚 硝 酸 盐 ） 、黄 疸 （ 鱼 胆 ） 2、 眼 ： 瞳 孔 散 大 （ 阿 托 品 ） 、 瞳 孔 缩 小 （ 吗 啡 ） 、 视 神 经炎 （ 见 于 甲 醇 中 毒 ） 3、 神 经 系 统 ： 昏 迷 、 谵 妄 （ 见 于 阿 托 品 中 毒 ） 、 肌 纤 维 颤 动（ 见 于 有 机 磷 ） 、 惊 厥 （ 见 于 有 机 氯 、 异 烟 肼 ） 、 瘫 痪 （ 见 于 三氧 化 二 砷 ） 、 精 神 失 常 （ 见 于 一 氧 化 碳 、 阿

4、托 品 ） 4、 呼 吸 系 统 ： 呼 吸 气 味 ： 酒 味 、 苦 杏 仁 （ 氰 化 物 ） 、 蒜 味等 呼 吸 加 快 ： 水 杨 酸 类 、 甲 醇 呼 吸 减 慢 ： 催 眠 药 、 吗 啡 肺 水 肿 ： 磷 化 锌 、 有 机 磷 等 5、 循 环 系 统 ： 心 律 失 常 ： 如 洋 地 黄 ， 茶 碱 类 。 心 跳 骤 停 ： 如 洋 地 黄 ， 茶 碱 类 是 直 接 作 用 于 心 肌 ； 窒 息 性 毒物 导 致 缺 氧 ； 钡 盐 、 棉 酚 导 致 低 钾 。 休 克 ： 6、 泌 尿 系 统 ： 急 性 肾 衰 7、 血 液 系 统 ： 溶 贫 ： 砷

5、化 氢 白 细 胞 减 少 和 再 障 ： 氯 霉 素 、 抗 肿 瘤 药 出 血 ： 阿 司 匹 林 、 氯 霉 素 血 液 凝 固 ： 敌 鼠 、 蛇 毒 并 发 症可 并 发 脱 水 、 酸 中 毒 、 电 解 质 紊 乱 ， 肝 脏 损 害 ， 出 现 黄 疸 、肝 炎 症 状 。 出 现 致 死 性 的 心 力 衰 竭 和 休 克 可 并 发 严 重 心 律 失 常 、肺 水 肿 、 呼 吸 肌 麻 痹 以 及 呼 吸 衰 竭 。 肾 脏 损 害 ， 出 现 血 尿 蛋 白 尿急 性 肾 功 能 衰 竭 、 高 血 压 、 氮 质 血 症 等 。 神 经 系 统 出 现 抽 搐 、

6、瘫痪 、 昏 迷 、 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 。 引 起 贫 血 溶 血 ， 诱 发 DIC 广 泛 出 血在 度 过 急 性 中 毒 急 性 期 后 部 分 患 者 可 遗 留 后 遗 症 ， 如 腐 蚀 性 毒 物中 毒 引 起 的 消 化 道 变 形 和 狭 窄 ， 影 响 正 常 饮 食 ； 脑 部 中 毒 损 害 或严 重 缺 氧 后 发 生 精 神 运 动 功 能 障 碍 等 。 诊 断 要 点病 史1、 毒 物 接 触 史 ： （ 1） 、 毒 物 种 类 或 名 称 ， 进 入 的 剂 量 、 途 径 、 时 间 ， 出 现 中毒 症 状 的 时 间 或 发 现 病 人 的

7、 时 间 及 经 过 。 （ 2） 、 发 病 的 现 场 情 况 ， 有 无 残 余 可 疑 毒 物 。 （ 3） 、 有 服 毒 可 能 者 ， 应 了 解 患 者 的 生 活 情 况 、 精 神 状 态 、经 常 服 用 药 物 的 种 类 ， 身 边 有 无 药 瓶 ， 家 中 的 药 物 有 无 缺 少 ， 服药 剂 量 的 估 计 ； （ 4） 、 可 疑 为 食 物 中 毒 者 ， 应 调 查 同 餐 进 食 者 有 无 同 样 症 状发 生 ； （ 5） 、 对 可 疑 CO 气 体 中 毒 者 ， 应 了 解 室 内 炉 火 、 烟 囱 及 同室 其 他 人 的 情 况 。

8、2、 临 床 表 现 体 格 检 查（ 重 点 注 意 以 下 几 点 ） 1、 神 志 ： 是 清 醒 、 朦 胧 、 谵 妄 、 还 是昏 迷 ？ 表 情 ： 是 痛 苦 还 是 烦 躁 ？ 2、 血 压 、 脉 搏 、 心 率 与 心 律 、 呼 吸 （ 频 率 与 节 律 ， 肺 部 有 无罗 音 ， 呼 出 的 气 体 有 无 特 殊 气 味 ， 如 ： 有 机 磷 中 毒 有 蒜 臭 味 ， 乙醇 中 毒 有 酒 味 ， 硫 化 氢 类 中 毒 有 蛋 臭 味 等 ） 。 3、 瞳 孔 大 小 及 对 光 反 射 情 况 。 （ 扩 大 ： 见 于 阿 托 品 、 苯 丙 胺等 中

9、 毒 ； 缩 小 见 于 有 机 磷 、 吗 啡 、 麻 醉 剂 等 中 毒 ） 。 4、 皮 肤 、 口 唇 颜 色 （ 发 绀 、 樱 红 、 苍 白 或 灰 白 ） 、 口 唇 周 围及 口 腔 内 有 无 腐 蚀 痕 迹 ， 有 无 药 渍 及 气 味 ， 皮 肤 有 无 炎 性 损 害 、创 口 及 注 射 痕 迹 ， 体 表 温 度 及 湿 度 ， 皮 肤 干 燥 及 脱 水 程 度 。 5、 有 无 肌 肉 抽 搐 及 痉 挛 ， 腹 部 有 无 压 痛 。 6、 呕 吐 物 及 排 泄 物 （ 尿 、 粪 ） 的 颜 色 、 有 无 特 殊 气 味 。 实 验 检 查1、 毒

10、物 鉴 定 ： 将 呕 吐 物 、 洗 胃 液 、 尿 、 粪 、 血 液 等 进 行 毒 物分 析 。 2、 根 据 病 情 需 要 做 ： 血 CHE 测 定 ， 血 液 生 化 ， 血 气 分 析 ， 肝 、肾 功 能 ， 脑 脊 液 ， X 线 ， 心 电 图 ， 脑 电 图 等 检 查 。鉴 别 诊 断应 与 下 列 疾 病 进 行 鉴 别 对 诊 断 一 时 不 明 确 且 伴 昏 迷 者 ： 低 血 糖 ； 酮 症 酸 中 毒 ； 颅 内 出 血 ； 中 枢 感 染 ； 肝性 脑 病 ； 尿 毒 症 ； 电 解 质 紊 乱 。 提 示 病 情 危 重 急 性 中 毒 伴 有 下

11、列 表 现 时 ： 深 昏 迷 ； 休 克 或 血 压 不 稳 定 ； 高 热 或 体 温 不 升 ； 呼吸 衰 竭 ； 心 力 衰 竭 或 严 重 心 律 失 常 ； 惊 厥 持 续 状 态 ； 肾 功能 衰 竭 ； DIC； 血 钠 高 于 150mmol/L 或 低 于 120mmol/L。 对 于 这 些 患 者 ， 应 常 规 监 测 肝 、 肾 等 各 脏 器 功 能 ， 为 病 情 判断 和 支 持 处 理 提 供 依 据 。 治 疗 原 则1、 立 即 脱 离 中 毒 现 场 。 2、 清 除 进 入 人 体 内 已 被 吸 收 或 尚 未 被 吸 收 的 毒 物 。 3、 如

12、 有 可 能 ， 选 用 特 效 解 毒 药 。 4、 对 症 支 持 治 疗 。 治 疗 方 法1 、 立 即 脱 离 中 毒 现 场 ： （ 1） 如 为 接 触 或 吸 入 性 中 毒 ， 应 立 即 将 中 毒 者 迁 离 中毒 场 所 ， 脱 去 污 染 衣 服 ， 以 温 开 水 洗 净 皮 肤 表 面 的 毒 物 。 （ 2） 如 有 创 面 ， 应 将 创 面 洗 净 ， 敷 药 、 包 扎 。 2、 清 除 体 内 尚 未 被 吸 收 的 毒 物 （ 1） 、 清 除 胃 肠 道 尚 未 被 吸 收 的 毒 物 、 催 吐 ： A 、 适 应 症 ： 神 志 清 楚 而 能

13、合 作 者 。 B、 禁 忌 症 ： 昏 迷 、 惊 厥 、 进 食 强 腐 蚀 剂 、 煤 油 、 汽 油 等 患者 忌 用 ； 年 老 体 弱 、 妊 娠 、 高 血 压 、 心 脏 病 、 门 脉 高 压 等 患 者 慎用 。 C、 方 法 ： 用 手 指 或 压 舌 板 或 用 500ml 凉 开 水 加 食 盐 60g， 灌 服 ， 连 服 34 次 ， 服 后 用干 净 鸡 、 鹅 毛 管 等 刺 激 咽 后 壁 ， 使 患 者 呕 吐 ， 反 复 多 次 。 亦 可 用急 救 稀 涎 散 （ 白 矾 10g、 皂 角 9g） 煎 水 至 250ml， 口 服 ； 或 用0.2%0

14、.5%硫 酸 铜 100ml200ml,口 服 。 、 洗 胃 ： A、 适 应 症 ： 昏 迷 和 不 合 作 者 ,应 尽 早 进 行 ， 一 般 服 毒 后 6小 时 内 有 效 。 B 、 禁 忌 症 : 腐 蚀 性 毒 物 （ 如 强 酸 或 强 碱 ） 中 毒 者 忌 用 。 C、 方 法 : （ 有 胃 管 法 、 注 射 器 法 和 洗 胃 机 洗 胃 法 ） 洗 胃 液 可 以 用 温 开 水 、 0.020.05%高 锰 酸 钾 溶 液 （ 有 机 磷农 药 1605 中 毒 者 忌 用 ） 、 生 理 盐 水 、 茶 叶 水 、 1%碳 酸 氢 钠 （ 敌百 虫 中 毒

15、不 宜 用 ） 。 如 毒 物 不 清 ， 多 用 清 水 洗 胃 。 洗 胃 液 应 反 复洗 出 至 液 体 清 亮 、 无 味 为 止 。 、 导 泻 ： A、 适 应 症 ： 适 用 于 服 毒 超 过 4 小 时 ， 洗 胃 后 B、 方 法 ： 导 泻 可 用 明 矾 6 克 （ 先 煎 ） 、 大 黄 6 克 （ 后 下 ） 煎 水250ml， 冲 服 风 化 硝 6 克 或 番 泻 叶 30 克 泡 水 冲 服 。 亦 可 用 芒 硝 或硫 酸 镁 2030 克 ， 溶 于 温 开 水 中 顿 服 ， 或 洗 胃 后 从 胃 管 灌 入 。 一般 禁 用 油 类 导 泻 ,以

16、免 促 进 脂 溶 性 毒 物 的 吸 收 。 中 枢 神 经 系 统 严 重抑 制 的 昏 迷 患 者 ， 禁 用 硫 酸 镁 导 泻 ， 镁 离 子 对 中 枢 神 经 系 统 有 抑制 作 用 。 、 灌 肠 适 应 症 ： 除 腐 蚀 性 毒 物 中 毒 外 ， 适 用 于 口 服 中 毒 超 过 6 小 时以 上 、 导 泻 无 效 者 及 抑 制 肠 蠕 动 的 药 物 （ 如 巴 比 妥 类 、 颠 茄 类 、阿 片 类 ） 。 方 法 ： 用 1%的 肥 皂 水 5000ml， 高 位 连 续 多 次 灌 肠 。 （ 2 ） 、 清 除 皮 肤 、 眼 内 及 伤 口 的 毒

17、物 清 洗 皮 肤 和 毛 发 ； 毒 物 溅 入 眼 内 ， 立 即 用 清 水 冲 洗 ； 毒 蛇 咬伤 者 ， 应 迅 速 捆 扎 伤 口 近 心 端 ， 并 彻 底 冲 洗 伤 口 及 周 围 皮 肤 ， 清除 伤 口 内 可 能 存 留 的 毒 牙 ， 反 复 冲 洗 ， 挤 出 伤 口 中 残 存 的 毒 液 。 3、 促 进 已 吸 收 毒 物 的 排 出 （ 1） 利 尿 ： 大 量 饮 水 或 静 脉 输 液 (用 5%葡 萄 糖 生 理 盐 水 和 5%葡 萄 糖 交 替使 用 ， 每 小 时 200ml-400ml)可 稀 释 毒 物 的 浓 度 ， 增 加 尿 量 ，

18、加速 毒 物 的 排 出 。 同 时 亦 可 用 渗 透 性 利 尿 剂 如 20%的 甘 露 醇 125ml-250ml， 快 速 静 脉 点 滴 ， 或 速 尿 20-40mg， 静 脉 注 射 。 （ 2） 吸 氧 一 氧 化 碳 中 毒 时 ， 吸 氧 可 促 使 碳 氧 血 红 蛋 白 离 解 ， 加 速 一 氧化 碳 排 出 。 高 压 氧 治 疗 是 一 氧 化 碳 中 毒 的 特 效 疗 法 。 （ 3） 血 液 净 化 疗 法 腹 膜 透 析 ： 可 用 于 清 除 血 液 中 的 苯 巴 比 妥 、 水 杨 酸 盐 类 、甲 醇 、 茶 碱 、 乙 二 醇 、 锂 等 。

19、血 液 透 析 ： 透 析 指 征 同 腹 膜 透 析 ， 氯 酸 盐 、 重 铬 酸 盐 能 损害 肾 脏 引 起 急 性 肾 衰 ， 是 血 液 透 析 的 首 选 指 征 。 （ 4） 血 液 灌 流 血 液 流 过 装 有 活 性 炭 或 树 脂 的 灌 流 柱 ， 毒 物 被 吸 附 后 ， 血 液再 输 回 患 者 体 内 。 此 法 能 吸 附 脂 溶 性 或 与 蛋 白 质 结 合 的 化 学 物 ，能 清 除 血 液 中 巴 比 妥 类 、 百 草 枯 等 。 应 注 意 ， 血 液 在 灌 流 中 ， 其正 常 成 分 如 血 小 板 、 白 细 胞 、 凝 血 因 子 、

20、 葡 萄 糖 、 及 二 价 阳 离 子也 能 被 吸 附 排 出 ， 因 而 需 要 监 测 和 补 充 。 解 毒 剂 的 应 用1、 中 和 解 毒 剂 、 生 甘 草 15g、 防 风 15g、 绿 豆 30g 煎 水 服 。 、 生 甘 草 15g、 大 黄 10g 煎 水 服 、 鲜 茅 根 100150g 或 芦 根 3050g 煎 水 服 。 、 鲜 崩 大 碗 100150g 捣 汁 服 。 2、 一 般 解 毒 剂 如 强 酸 食 物 中 毒 者 服 氧 化 镁 、 镁 乳 、 氢 氧 化 铝 凝 胶 等 ； 强 碱食 物 中 毒 者 服 1%醋 酸 ， 稀 释 的 食 醋

21、 ， 柠 檬 水 ， 橘 子 水 ； 或 用0.20.5%活 性 炭 混 悬 液 (为 强 吸 附 剂 ) ， 结 合 催 吐 、 洗 胃 进 行 ，可 阻 滞 毒 物 吸 收 ， 适 用 于 有 机 及 无 机 物 中 毒 ， 但 对 氰 化 物 中 毒 无效 。 3、 特 殊 解 毒 剂 （ 1） .金 属 中 毒 解 毒 药 ： 依 地 酸 钠 ： 用 于 治 疗 铅 中 毒 。 用 法 ： 每 日 1g 加 入 5%葡 萄糖 250ml 中 稀 释 后 静 脉 滴 注 。 用 药 3 天 为 一 疗 程 ， 休 息 3-4 天后 可 重 复 使 用 。 二 巯 丙 醇 ： 用 于 治

22、疗 砷 、 汞 中 毒 。 用 法 ： 急性 砷 中 毒 ， 第 1- 2 天 2-3mg/kg， 每 4-6 小 时 1 次 ， 肌 肉 注射 ， 第 3-10 天 ， 每 日 2 次 。 二 巯 丁 二 钠 ： 用 于 治 疗 锑 、 铅 、 砷 、 汞 铜 中 毒 。 用 法 ： 每日 1-2g 静 脉 滴 注 或 肌 肉 注 射 ， 连 用 3 天 ， 停 药 4 天 为 一 疗 程 。 （ 2） .高 铁 血 红 蛋 白 血 症 解 毒 药 ： 亚 甲 蓝 （ 美 蓝 ） ： 用 于 治 疗 亚 硝 酸 盐 、 苯 胺 、 硝 基 苯 等 中 毒引 起 的 高 铁 红 蛋 白 血 症

23、 。 方 法 ： 用 1%亚 甲 蓝 5-10ml(1-2mg/kg)静 脉 注 射 ， 如 有 必 要 ， 可 重 复 使 用 。 注 意 ： 药 液 注 射 外 渗时 易 引 起 坏 死 。 使 用 大 剂 量 时 （ 10mg/kg ） 效 果 相 反 ， 可 产 生高 铁 红 蛋 白 血 症 。 （ 3） .氰 化 物 中 毒 解 毒 药 ： 亚 硝 酸 盐 -硫 代 硫 酸 钠 法 ： 立 即 给 亚 硝 酸 异 戊 酯 吸 入 ， 3%亚硝 酸 钠 溶 液 10ml 缓 慢 静 脉 注 射 。 随 即 用 25%硫 代 硫 酸 钠 50ml 缓慢 静 脉 注 射 。 （ 4） 、

24、有 机 磷 农 药 中 毒 解 毒 药 ： 用 阿 托 品 ， 氯 磷 定 或 解 磷 定 。（ 5） 、 中 枢 神 经 抑 制 剂 解 毒 药 ： 、 纳 洛 酮 ： 纳 洛 酮 为 吗 啡 受 体 拮 抗 剂 ， 是 阿 片 类 麻 醉 药 的解 毒 药 ， 对 麻 醉 镇 痛 药 引 起 的 呼 吸 抑 制 有 特 异 的 拮 抗 作 用 。 近 来发 现 其 对 急 性 酒 精 中 毒 有 催 醒 作 用 ， 有 人 试 用 于 其 它 镇 静 催 眠 药安 定 等 中 毒 ， 亦 取 得 一 定 效 果 。 、 氟 马 西 尼 ： 氟 马 西 尼 是 苯 二 氮 卓 类 中 毒 的 拮 抗 药 。 对 症 支 持 治 疗很 多 急 性 中 毒 并 无 特 殊 解 毒 疗 法 。 对 症 支 持 治 疗 很 重 要 ， 可帮 助 危 重 患 者 度 过 难 关 ， 重 要 的 在 于 保 护 生 命 脏 器 ， 使 其 恢 复 功能 。 急 性 中 毒 患 者 应 卧 床 休 息 ， 保 暖 。 应 密 切 注 意 观 察 患 者 的 神志 、 面 色 、 呼 吸 、 心 率 、 血 压 等 病 情 变 化 。 ， 给 予 相 应 处 理 。