1、乙型肝炎肝硬化代偿期（2016 年版）一、乙型肝炎肝硬化代偿期标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。（二）诊断依据。根据实用内科学 （陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005 年，第十二版） 、 内科学 （王吉耀主编，人民卫生出版社，2013 年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会 2015 年版慢性乙型肝炎防治指南（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905） 。 欧洲营养指南（临床营养 2006,25(2)285-294） 。1.根据影像学诊断或肝组织病理学诊断，肝脏弹性扫描检查、肝功能生化学、凝
2、血功能以及 Child-Turcotte-Pugh 评分等检查评估肝脏功能。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或肝组织学符合肝硬化诊断，不伴有食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等并发症。2.乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴 HBV DNA 阳性和肝功能异常。3.排除其他原因引起的肝硬化。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学 （陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005 年，第十二版） 、 内科学 （王吉耀主编，人民卫生出版社，2013 年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会 2015 年版慢性乙型肝炎防治指南（中华肝脏病杂志,2015,23(1
3、2):888-905） 。 欧洲营养指南（临床营养 2006,25(2)285-294） 。1. 隔离：血液与体液消毒隔离。2.评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh 分级为 A 级） ；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1 期：无静脉曲张，无腹水；2 期：有静脉曲张，无出血及腹水。3.评估乙型肝炎病毒复制状态。4.若 HBVDNA 阳性，应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。5.中医中药。（四）标准住院日为910日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL 显著升高伴或不伴胆红素异
4、常） 。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血氨；（3）AFP、CEA、 CA199、肝纤维化指标（ PP、型胶原、层连蛋白、透明质酸） ；（4）HBsAg、 HBsAb、 HBeAg、HBeAb、 HbcAb；HBV DNA；（5）抗 HCV；（6）胸片、心电图、腹部 B 超。（7）食管钡餐检查或胃镜检查。2.根据患者情况可选择：（1）铜蓝蛋白、抗 HIV、RPR 、甲状腺功能、自
5、身免疫性肝病检查。腹部增强 CT 或 MRI；（2）肝脏瞬时弹性成像；（3）怀疑肝性脑病者可查血氨等；（4）发现腹水者，需行腹水诊断性穿刺检查，包括腹水常规、生化、需氧和厌氧血培养瓶腹水细菌培养；（5）肝硬化诊断有怀疑者，在血小板和凝血功能合格条件下，可行超声引导下肝穿刺活检术。（七）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：（1）休息，注意血液与体液隔离；（2）热量供应：30-40kcal/Kg/d，蛋白质 0.8-1.2g/kg.d，高维生素、易消化食物。2.针对病因治疗：存在肝硬化的客观依据时，无论 ALT 和 HBeAg 情况，若 HBVDNA 阳性，需要长期抗病毒治疗，初治治疗推荐选用恩替卡
6、韦或替诺福韦酯。酌情应用干扰素抗病毒治疗。3. 其他对症支持治疗：包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌情应用血浆、白蛋白支持治疗等。避免肾损伤药物使用。4.中医中药。（八）出院标准。病情稳定，治疗方案确定。（九）变异及原因分析。1.经治疗后，乙肝肝硬化患者肝功能严重障碍或进行性恶化，伴失代偿期并发症，如不能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张合并出血、肝性脑病等，则退出该路径，进入相应的临床路径。2.经检查发现原发性肝癌，则退出该路径，进入相应的临床路径。二、乙型肝炎肝硬化代偿期临床表单适用对象：第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74 ）伴慢性乙型活动性肝炎患者姓名：
7、 性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：910 日日期 住院第 1 天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房，初步确定诊断根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断签署自费药品使用同意书重点医嘱长期医嘱：内科护理常规一级或二级或三级护理少渣软食记 24 小时出入量（必要时）记大便次数及量对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等保肝药物临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规潜血肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析（必要时） AFP、CEA、 CA199、肝纤维化指标（PP、型胶原、层连蛋白、透明质酸）HBsAg、HB
8、sAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb ；HBV DNA、抗 HCV胸片、心电图、腹部 B 超必要时查铜蓝蛋白、甲状腺功能、自身免疫性肝病检查、抗 HIV、RPR 等。主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教做好饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 23 天 住院第 46 天主要诊疗工作上级医师查房完成入院检查继续治疗评价是否需要抗病毒治疗评价是否需要腹部增强CT或MRI、血气分析、食管吞钡或胃镜检查肝脏瞬时弹性成像必要时向患者家属告知病情通知，并签署病情通知书完 成 上 级 医 师 查 房 记 录 等 病 历 书 写上级医师查房继续治疗根据检
9、查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症调整治疗方案视病情变化进行相关科室会诊完成病程记录重点医嘱长期医嘱：内科护理常规一级/ 二级护理少渣软食伴低钠饮食记 24 小时出入量记大便次数及量视病情通知病重或病危对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等抗病毒治疗护肝药物临时医嘱：血氨（必要时）血气分析（必要时）电解质（必要时）肝肾功、凝血功能、血常规（必要）心电监护（必要时）其他医嘱长期医嘱：内科护理常规根据病情确定饮食类型记 24 小时出入量记大便次数及量继续抗病毒治疗和护肝治疗对症及支持治疗酌情通知病危或病重酌情更改护理级别其他医嘱临时医嘱：复查血常规、大便常规+潜血复查肝肾功能
10、、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析吸氧（必要时）心电监护（必要时）其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化监测患者生命体征变化心理护理观察患者病情变化做好用药的指导心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 78 天 住院第 9-10 天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察并发症情况调整治疗方案完成病程记录上级医师查房，进行评估，明确是否可出院完成出院记录 、病案首页 、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：饮食：根据病情逐步调整饮食继续抗病毒或护肝治疗其他医嘱临时医嘱：复查血常规、大便常规+潜血复查肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血氨其他医嘱出院医嘱：出院带药其他医嘱定期门诊随访主要护理工作观察患者病情变化满足患者的各种生活需要做好用药的指导指导患者办理出院手续做好患者出院后的饮食指导指导肝炎的家庭防护病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
