1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书申 请 人： XX 医院 （盖章）申请时间： 2010 年 09 月 30 日 福建省卫生和计划生育委员会制医疗机构名称 XX 医院 许可证有效期至 X 年 X 月 X 日登记号（医疗机构代码）所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ 3 ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属村属 其他 （ 3 ）主管单位名称：XX 医院经营性质 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 （ 3 ）服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外 （ 4 ）医疗机构地址：XXX电话：X
2、XX 传真：XXX 邮政编码：XXX姓名： 张三 性别：男 女 姓名：李四 性别：男 女出生年月：X 年 X 月 专业：XX 出生年月：X 年 X 月 专业：临床职务：院长 职称：XX 职务： 副院长 职称：主任医师法定代表人最高学历：本科主要负责人最高学历：本科占地面积 M 2 建筑面积 M 2 其中业务用房面积 M 2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数： 张 牙科诊椅数： 张核准的诊疗科目：内科、外科人 员 情 况职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数行政后勤人员数：其中 执业医师数： 助理执业医师
3、数： 执业护士数：中医医生主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师西医医生主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中药人员主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西药人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放射技术人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士口腔技术人员中西医结合医师其他技师 其中：营养师助产士 其他技士 其中：营养士其他中医 其他初级卫技人员其中
4、：中医学徒一技之长其他卫技人员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教授 副教授 讲师 助教教学人员人 员 情 况（二）主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士主行西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士其他技术人员 其中：高级 中级 初级管理人员无职称人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程技术人员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员高级职称 中级职称
5、无职称其它人员 工人： 康复治疗人员：乡村医生： 村卫生员：医疗机构执业期间业务开展情况上一年度业务工作概况门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张） 出诊人次服务量国家拨款 业务收 入 业务补助 专项补助 集资 捐款 贷款 其它经常性拨款 专款收入来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号 费 诊疗 费 其他门诊收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位 费 诊疗 费 其他住院收入分类（万元）人员开支基本工资 奖金补贴离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他支出（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理病房医嘱管理后勤管理住院病人管理药品管理财务管理病案首页管理营养膳食管理人事管理医疗统计科研项目管理其他
