医疗机构执业许可证换证申请表申请单位（盖章）：医疗机构名 称地 址 邮政编码所有制形式 医疗机构类 别诊疗科目 服务对象注册资金（万元）床位（张）登记号医疗机构性 质营利性 非营利性 办公电话 手机法定代表人住宅电话 BP办公电话 手机主要负责人住宅电话 BP县（市、区）卫生局审核意见 （盖章）年 月 日填表人： 填表时间： 年 月 日
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