1、四川省（自治区、直辖市） 新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名 新生儿性别 出生日期 住院病历号新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据中华人民共和国母婴保健法实施办法 、卫生部新生儿疾病筛查管理办法在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。拟实施医疗方案的注意事项：（1) 本省已开展筛查的遗传代谢病为：先天性甲状腺功能减低症（CH） 、苯丙酮尿症（PKU） 、红细胞葡萄糖 6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD） 、
2、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）等共四项。（2）新生儿出生 3 天并充分哺乳后进行足跟采血。（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。（5）筛查费用 141 元，由 本人 支付。知情选择我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受新生儿疾病筛查。监护人签名 签名日期 年 月 日我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。监护人签名 签名日期 年 月 日监护人现住地址： 省（区、市） 州（市） 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/ 号 监护人联系方式 医（护）人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医（护）人员签名 签名日期 年 月 日
