1、尿 崩 症,,烦渴、多饮、多尿：不只是糖尿病?,患者，女，52 岁。 主诉：口干、多饮、多尿五年，加重一月，嗜睡四小时 现病史：患者五年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降，在当地医院检查发现血糖升高（具体数值不详），经 OGTT 诊断为“2 型糖尿病”，予门冬胰岛素30及口服二甲双胍片至今，目前胰岛素用量早 20u 晚 15u，二甲双胍片每次 0.5 g，每日 3 次，平素血糖未检测。一月前患者饮食控制不佳，经常进食甜食、饮料等，用药不规律，口干、多饮、多尿症状逐渐加重，每日饮水 20003000mL、尿量 20003000mL，无多食、无易饥，未引起重视。两天前患者出现食欲不振，伴恶
2、心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约 500 mL。伴右下腹疼痛，无发热，于当地医院就诊，检测静脉血糖值 18.4 mmol/L，血钠 146 mmol/L，二氧化碳结合力降低（具体数值不详），尿酮体（+）。诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，给予静脉胰岛素持续静滴、补液对症治疗，四小时前患者出现嗜睡，测血压 60/30 mmHg，立即快速静脉滴注胶体、多巴胺，至转来我院前静脉补充液体 4000 mL，意识逐渐好转，目前症状烦渴、多饮、多尿，无恶心呕吐，右下腹间断隐痛。,烦渴、多饮、多尿：不只是糖尿病?,既往史：无特殊病史。家族史：其弟弟患 2 型糖尿病。 体格检查：体温 35. 8，脉搏 110 次 /m
3、in，呼吸 24 次 /min，血压 105/63 mmHg，发育正常，营养中等，意识模糊，言语欠流利，烦躁，平卧位，查体合作。全身皮肤、黏膜干燥，弹性差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 130 次 /min，律齐，腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：尿常规示酮体（+），尿糖（+），尿比重 1.005；血生化示血糖 15. 6 mmol/L， 血钠 147 mmol/L，血氯 115 mmol/L，血钾 4.26 mmol/L,(有效血浆渗透压 318.12mOsm/kgH2O)；肾功能检查示尿素氮 23.3 mmol/L，肌酐 111mol/L，二
4、氧化碳结合率 6.4 mmol/L；血气分析 pH 6.9；血常规示白细胞 15.8109/L，血红蛋白 173 g/L，中性粒细胞 12.6109/L；心电图示窦性心动过速。 初步诊断：1、2 型糖尿病 2、糖尿病酮症酸中毒 3、高钠血症查因,高钠血症？,浓缩性：失水（尿崩症?）潴钠性：肾排钠减少、钠摄入过多（原发性醛固酮增多症? 皮质醇增多症?）特发性：AVP释放的渗透压阈值提高，体液明显高渗时才释放AVP,定义,尿崩症 指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP
5、不敏感，致肾小管重吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征。,基本概念,正常人尿量：1000-1500ml/d多尿：2500ml/d 尿PH值：弱酸性尿比重：1.015-1.025尿渗透压：600-800 mOsm/(kgH2O)血浆渗透压：290-310 mOsm/(kgH2O)昼尿：夜尿 = 34:1血浆AVP: 2.37.4pmol/L,AVP的结构、合成与作用,下丘脑视上核，室旁核AVP前体分子（信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II（NP II）、残基多肽（39a）AVP-NP II分泌颗粒纤维束通路垂体后叶储存 降低血浆渗透压血浆容量、血渗透压感受器
6、 释放入血 水分重吸收肾脏远曲小管、集合管 水孔蛋白2表达AVP受体（G蛋白偶联受体，加压素/催产素受体家族） 腺苷环化酶激活 cAMP增多 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化,ADH释放的控制调节,渗透压调节：下丘脑视上核细胞及附近的渗透压感受器血渗压在280284mOsm/kgH2O时，AVP分泌血容量及血压调节：左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器,ADH释放的控制调节,神经调节：组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位，AVP水平上升2倍口渴糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值,病因分类,下丘脑-神经垂体分泌AVP不足：中枢性 肾脏对AVP反应缺陷：
7、肾性临床综合征主要表现：多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿,发病机制,中枢性尿崩症肾性尿崩症妊娠期尿崩症,中枢性尿崩症,血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP II 或异常轴突通路或垂体后叶受损(1) 原发性：1/31/2，神经元数目减少，AVP合成酶缺陷，神经垂体缩小(2) 继发性：外伤或手术后、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病(3) 遗传性：渗透压感受器缺陷20号染色体上编码AVP-NP II基因突变，wolfrarn综合征（尿崩症、1型糖尿病、视神经萎缩和耳聋）,肾性尿崩症,肾脏对AVP反应的各环节损害(1)遗传性：X-连锁隐性遗传：编码肾AVP受体
8、基因突变（90%）常染色体隐性遗传：编码水孔蛋白2基因突变（10%）(2)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，代谢紊乱（低钾血症、高钙血症）， 药物,妊娠期尿崩症,妊娠中期开始，分娩后终止可能原因：（1）基础血浆渗透压降低，口渴阈值下降（2）肾小球滤过率增加（3）肾小管对AVP敏感性降低（4）前列腺素 ，孕酮 ，甲状腺激素 ，拮抗AVP作用（5）腺垂体充血肿大，局部压迫（6）胎盘产生AVP酶，AVP降解灭活加速,临床表现,一、低渗性多尿 多尿和失水：尿量 2.5-20L/d （有报道达40L/d者）尿比重1.001-1.005起病缓慢或骤然，烦渴、多饮（喜冷饮）饮水和排水大致相等，体力下降可
9、正常生活、学习和和工作部分患者：失水、皮肤干燥、心悸、汗液和唾液减少，便秘、乏力、头痛、头晕、失眠、焦虑、烦躁、记忆力减退，消瘦、电解质紊乱等,临床表现,婴幼儿的特殊表现多饮、多尿（出生即有，尿布更换频繁，如未及时发 现，多因严重 失水、高钠血症、高渗性昏迷而夭折）智力迟钝,临床表现,二、原发病的表现 肿瘤压迫症状 颅脑外伤或手术 继发性肾性尿崩症,辅助检查,尿量： 血和尿渗透压：血渗透压正常或稍高，尿渗透压50-200mOsm/kgH2O 高渗盐水试验：清晨排空膀胱，15分钟内饮入1%氯化钠溶液1000ml，记录2小时尿量，尿崩症者650ml，尿比重1.012，支持诊断。,辅助检查,禁水-加
10、压素试验：原理：,辅助检查,方法： 禁水前测体重、血压、脉率、尿比重、尿和血浆渗透压10PM开始禁水，第二天8AM开始。每2小时测上述指标（血浆渗透压除外），持续8-12小时，若出现以下五项结束禁水试验的指标：（1）体重减少3%5% （2）BP下降20mmHg以上 （3）体位性低血压（4）连续2次尿渗压上升 30mOsm/kgH2O（平台期）（5）连续2次尿量和尿比重变化不大,辅助检查,则显示内源性AVP分泌已达最大值(均值)，此时测定血浆渗透压，然后皮下注射水剂加压素5u，2小时后留尿，重测上述指标（含血浆渗透压）,辅助检查,结果：正常人禁水后:尿量 ，尿液浓缩,尿比重1.020，尿渗压 8
11、00mOsm /kg H2O尿渗压血渗压体重、血压、脉率、血浆渗透压（-）,辅助检查,尿崩症患者禁水后:体重 ，血压 ，脉率 ，血浆渗透压 800mOsm /kg H2O尿渗压血渗压尿量、尿比重、尿渗透压（-）反应迟钝，烦躁不安,辅助检查,部分尿崩症患者禁水后:可以 1.015，但是 血渗压,辅助检查,辅助检查,血浆AVP测定：中枢性：低于正常。肾性：可测出或偏高，高渗状态时AVP尿液不能浓缩精神性多饮：偏低或正常，高渗状态时尿渗透压与血浆AVP成比例升高。,辅助检查,影像学检查蝶鞍X光检查：扩大，鞍上占位垂体CT或MRI（诊断价值更高）：垂体容积小，垂体柄增粗、中断，垂体后叶高信号消失（中枢
12、性尿崩特征改变）,辅助检查,其他检查：血电解质，肾功能，甲状腺激素、皮质醇、性激素眼底检查,诊断流程,治疗,一般治疗 中枢性尿崩症的治疗 肾性尿崩症的治疗,一般治疗,低盐饮食，限制咖啡、茶类或高渗饮料 口渴时饮用淡水，少量多饮,中枢性尿崩症的治疗,AVP制剂（激素替代治疗） （1）1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素（DDAVP) ，增加抗利尿作用，缩血管作用只有AVP的1/400，抗利尿与升压作用之比4000作用时间达1224小时，是目前最理想的抗利尿剂。鼻腔吸入（1020g/次，2次/日）肌肉注射（14g/次，1-2次/日）口服（商品名 弥凝，0.1-0.4mg/次，3次/日）,中枢性尿崩症的
13、治疗,（2）长效尿崩停: （鞣酸加压素油剂）肌注，5U/ml ， 0.10.2ml开始, 使用量以尿量 2500ml为宜 （3）垂体后叶素水剂: 皮下注射，5 10U, bid/tid，手术时使用 （4）其他激素替代治疗：垂体后叶素喷雾剂、粉剂尿崩停、尿崩灵、抗利尿素纸片等。,中枢性尿崩症的治疗,非激素类替代治疗（1）氢氯噻嗪: 利尿与抗利尿作用。25-50mg/次，tid，利钠利水，血容量减少刺激AVP释放，使肾小球滤过率降低, 增加近曲小管水分吸收, 进入远曲小管原尿减少。（2）氯磺丙脲：0.1250.25g/次，qd/bid，刺激下丘脑释放AVP，加强肾远曲小管上皮细胞AVP受体作用。（
14、3）氯贝丁酯（安妥明）：0.5-0.75g/次，tid，刺激下丘脑释放 AVP, 延缓AVP的降解。,中枢性尿崩症的治疗,（4）卡马西平： 0.1g,tid， 机制与氯磺丙脲相似 （5）吲哒帕胺：2.5-5mg bid/tid，机制与氢氯噻嗪相似,肾性尿崩症的治疗,继发性肾性尿崩症：停药，纠正代谢紊乱 遗传性肾性尿崩症：限制钠盐摄入，氢氯噻嗪等,继续病例分析,第一天，继续大剂量补液，小剂量胰岛素降糖治疗，4 h 内共补充液体 3000 mL，尿量 2800 mL，后患者意识清楚。 进一步辅助检查：血糖 11.0 mmol/L，血钾 3.96 mmol/L，尿常规酮体（），二氧化碳结合率 8.3
15、 mmol/L，血气分析 pH7.1，尿素氮、血肌酐均有所下降，血钠持续明显升高，由入院时 147 mmol/L 上升至 158 mmol/L。尿量增多，尿比重下降，单纯用酮症酸中毒、脱水不能解释，并存尿崩症？,继续病例分析,第二天，患者因脱水不允许行禁水-加压试验，先给予垂体后叶素 6 U，皮下注射，1 h 后尿量减少，尿比重上升至 1.020，血钠 165 mmol/L。24 h 共补液量 6000 ml，尿量 4100 ml，口唇、皮肤黏膜脱水略好转，血钠 156 mmol/L，血糖 8. 6 mmol/L，血气分析 pH7.2，考虑患者在脱水、休克状态下，尿量增加，且血糖逐渐趋于正常，
16、尿量仍多，经垂体后叶素试验性治疗，血钠降低。 进一步辅助检查：肾脏、肾上腺 CT 检查未见异常，垂体核磁示后叶高亮信号消失，支持中枢性尿崩症。 治疗：给予去氨加压素 4 g，2 次 /d，肌肉注射。,继续病例分析,第 四 天，患者能进食，口渴、多饮、多尿缓解，停止静脉补充液体，给予胰岛素皮下注射。进一步辅助检查：24 h 尿量 2800 ml，血钠 143mmol/L，血气分析 pH7.4，血糖 6.08.0 mmol/L，血常规白细胞正常，尿素氮、肌酐正常，甲状腺功能及皮质醇正常。,继续病例分析,第十二天，24 h 尿量 20003000 ml，血糖可，进一步支持中枢性尿崩症。糖尿病合并尿崩症：该患者糖尿病病史时间长，血糖控制不佳，推测可能系糖尿病血管病变引起下丘脑、神经垂体供血障碍，导致抗利尿激素合成、释放受到抑制，引起中枢性尿崩症。,Thank You !,
