1、,重型颅脑损伤早期康复治疗进展,浙江明州康复医院 杭州市第一人民医院 重症康复科 刘长文,临床上的思索,重型颅脑损伤(GCS38分) 优化治疗： 指南的理解与执行 专家的建议 监测与评估： ICP/CPP/PBO2/ Brain Microdialysis,2018/4/29,2007,2016,易发生的继发损害,ICP20mmHg 脑水肿（Brain edema） 血肿（Hematoma） 脑血管痉挛（Vasospasm） 高血液粘稠度（Hyperemia） 低灌注（Hypoperfusion） 发热（Fever） 癫痫发作(Seizure),Ischemia 缺血,系统性继发性损害（Sys
2、temic Secondary Injury）,血压过低（Hypotension） 低氧血症（Hypoxia） 高碳酸血症(Hypercapnia） 低钠血症Hyponatremia 感染（Infection） 高血糖(Hyperglycemia）,缺血（Ischemia）,供给Supplyperfusion,需求Demandmetabolism,低体温（Hypothermia）镇静（Sedation）预防癫痫发作(Seizure),CPP managementCPP=MBP-ICP=6070mmHg,严重颅脑损伤集束化处理(2013),保证足够的氧供(PaO270mmHg)，机械通气维持Pa
3、CO2 3438mmHg,可使用短暂的过度通气（2min）以快速降低过高的ICP。控制目标：成年人维持CPP在6070mmHg。足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测(GCS 38)。避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在3637度左右）。主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为1520Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在57.5 mmol/L；避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。头位抬高3045度，头
4、部处于中立位。早期给予充分的镇静早期质子泵抑制剂预防继发性癫痫,现状,严重颅脑损伤（GCS20mmHg),治疗前、后CMRO2的变化,2018/4/29,治疗前、后脑组织间氧分压变化,2018/4/29,治疗前、后平均颅内压变化,2018/4/29,治疗前后L/P比值变化,2018/4/29,评价,Hyperbaric O2 has a more robust posttreatment effect than NBH on oxidative cerebral metabolismy to produce a brain tissue PO2 200 mm Hg. However, it a
5、ppears that O2 treatment for severe TBI is not an all or nothing phenomenon but represents a graduated effect. No signs of pulmonary or cerebral O2 toxicity were present. 与常压氧治疗组比较高压氧对颅脑损伤的治疗表现出明显的有氧代谢作用,这可能与高压氧治疗明显提高脑组织间氧分压有关(BtPO2200mmHg).对重型颅脑损伤高压氧治疗据有明显效果,同时也未观察到氧中毒现像.,2018/4/29,美囯大规模针对严重颅脑损伤(GC
6、S8分)的二期研究证明高压氧和常压氧治疗明显优於常规治疗组,约50%的病人神经系统恢复明显,目前正在进行三期临床评价,估计参於患者约1000人,其中500人对照组,主要观察压力(1.5 2.0 2.5 ATA),频次(0,QD,BID)和是否伴随常压高浓度吸氧.,2018/4/29,2018/4/29,三期研究的主要目标,2018/4/29,澳大利亚重症医学中HDU的现状,Intermediate-care or highdependency units (HDU) can provide care that between the ICU and general ward and have
7、been developed in many hospitals to improve patient care,facilitate high-risk surgery, reduce workload in the ICU . 在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元(HDU)已在许多医院建立,可促进高危手术的快速恢复，减少ICU的工作量. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 855-861,2018/4/29,high dependency units HDU 在英国,在英国中心医院和地段医院建立 high dependency units(HDU)
8、己有20多年的历史.建立当初是为普通外科,神经外科和心脏外科提供术后恢复,并为是否进入ICU提供决策.2016年开始建立耳鼻喉科的HDU,为手术后患者提供比ICU低一级的护理冶疗,最初的128例病人无一例需进入ICU.,2018/4/29,高依赖病房(HDU)的的建立,其学科的设想是支持重症患者从 ICU 过渡到 HDU，为很多曾经无法接受康复治疗的 ICU 重症患者，提供一个更好的早期康复治疗. HDU 在硬件设施上，除了具备有 ICU 常备的抢救设备，更强调的是大型康复设备的接入，比如高压氧、踏车、站立床、轮椅转移设备等. HDU对医生、护士和治疗师有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科
9、基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。医生要兼具 ICU和康复背景,2018/4/29,护士与理疗师进行物理治疗的评估,颅脑损伤渐进式康复策略,意识清 呼吸训练、肌肉功能训练、关节活动度训练、认知训练、全身耐力训练、转移训练、步行训练、吞咽言语训练及作业治疗等。意识不清者 放松训练、良肢位摆放、关节活动度训练、肌肉牵伸、关节松动、消肿训练及改善血液循环等。气管切开者 增加脱机训练、呼吸肌加强训练、呼吸节奏的控制、咳嗽咳痰训练及有氧运动训练等。,2018/4/29,ICU早期康复段练的MDT,2018/4/29,重度创伤性脑损伤:早期康复治疗与预后,入组病人均为GCS8分,三组除时间外康复方法相同
10、,A组: 16例为早期康复组，直接进入Meidling创伤医院ICU或者会诊后即刻从其他创伤中心转入；B组: 34例为工伤后的标准康复组；C组: 12例为家中意外损伤后的标准康复组。 Steiner.et al The severe traumatic brain injury in Austria:early rehabilitative treatment and outcome Steiner et al. Journal of Trauma Management & Outcomes (2016) 10:5,2018/4/29,重度脑损伤:早期康复治疗与预后,2018/4/29,作者认为，实施早期康复治疗对重度创伤性脑损伤患者的近期和远期疗效均带来好处，因此应当推荐早期康复治疗。,Thanks !,
