1、D:My Documents刘伟lungSPN.doc肺孤立性炎性结节的 CT 诊断刘 伟长宁区中心医院 影像科 上海市 200336摘要 目的 探讨肺孤立性炎性结节的 CT 特征。材料与方法 回顾性分析 23 例经手术病理或临床证实的肺内单发炎性结节的 CT 表现。全部患者行螺旋 CT 平扫及增强扫描，结节范围行薄层靶扫描，多平面重建。除常规肺窗、纵膈窗观察外，调节窗宽、窗位以显示结节特征。结果 所有结节均无钙化、卫星灶、血管集束及肺门、纵膈淋巴结肿大。结节大小 1015-3040mm，以类圆形和不规则形为主。浅分叶 3 例，无分叶 20 例。有毛刺者 2 例，充血征、模糊征阳性 19 例，
2、胸膜反应性增厚 18 例，增强扫描不均匀边缘强化 18 例，无强化者 5 例。窗宽 1000-2000，窗位-400 左右，病灶周围渗出性改变的显示最佳。多平面重建（ MPR）显示结节形态及与胸膜的关系最为准确。结论 肺内孤立性炎性结节具有较明显的 CT 特征，综合分析各种表现，绝大多数能做出正确诊断。窗宽、窗位的选择及 MPR 对显示结节特征有很大帮助。关键词：肺结节，CTCT Diagnosis of Solitary Inflammatory Nodules of the LungLiu Wei Department of Radiology, Central Hospital of C
3、hang-ning District, Shanghai,200336, P.R.ChinaAbstract Objective: To evaluate the CT features of solitary inflammatory nodules of the lung. Material and Methods: CT features twenty-three cases of solitary inflammatory nodules of the lung confirmed by operation or clinical were analyzed with CT retro
4、spectively. Spiral CT including plainscans and contrastenhanced scans was done for all of patients. Thin-slice target scan and multiple plane reconstruction were used on the area of nodule. Different width and level were used to show the characteristic sign of the nodules. Result: No calcification、s
5、atellite lesion、concentrated vessels and enlarged lymph nodes were found in or around all of the nodules. The size of these nodules were 1015-3040 mm with round or irregular margin. Superficial lobular or speculated margin was seen in only three nodules. Hyperemia and clouding appearance were found
6、in 19 nodules and reflecting thickening pleura in 18 nodules. Unsteady edge enhancement was found in 18 nodules and no enhancement in 5 nodules. Effused change around the nodules could be seen perfectly when the level was about 400. MPR was the most accurate technique to show the relationship of nod
7、ule and pleura. Conclusion: Solitary inflammatory nodules of the lung had obvious CT character. By analyzing various CT manifestations comprehensively, most nodules could be diagnosed correctly. Suitable width and level, MPR are helpful in showing the characterizes of the nodules.Key word solitary p
8、ulmonary nodules, CT 典型肺炎根据其临床症状、体征、化验检查及普通 X 线胸片即能较容易确诊，但临床经常遇到症状不典型或无任何症状而体检发现肺内结节灶者。诊断时常需与周围性肺癌鉴别。本D:My Documents刘伟lungSPN.doc文总结了 23 例经手术、病理或临床证实的肺内单发炎性结节的 CT 表现，以期提高对本病的认识。1 材料与方法1.2 一般资料 收集本院 2000 年 4 月至 2001 年 5 月经手术病理或临床证实的肺内单发炎性结节 23 例。其中男 18 例，女 5 例，年龄 28-70 岁，平均 49 岁 。除 6 例体检发现外，其余17 例有不同
9、程度的咳嗽、咳痰，伴发热者 8 例，咯血 1 例。手术切除 5 例, 余 18 例经抗炎治疗并随访 3-8 个月，病灶完全消失 10 例，其余 8 例结节明显缩小，在随访过程中 3 例行经皮肺穿刺活检证实为炎性结节。1.2 CT 扫描技术 采用 GE 公司生产的 Hispeed CT/i 螺旋 CT 扫描机，平扫层厚、间隔均为 7mm, Pitch1-1.5，一次屏气完成从肺尖至肋膈角的全肺扫描，条件为 120Kv,170mA;增强扫描用非离子性造影剂 OMNIPAQUE(300mgI/ml)100ml, 肘静脉注射，速度 2.5ml/s,延迟 35-40 秒行全肺扫描，70 秒左右行结节区扫
10、描，层厚、间隔为 3-5mm,Pitch 为 1.0，1.5-2.5mm 重建，行冠状位、矢状位或斜位显示，除常规肺窗（W1500,L-700 ）,纵膈窗（ W300,L40），根据结节显示状况调整合适的窗宽、窗位。测量平扫、增强后结节的 CT 值，不均匀强化者分区测量。1.3 CT 征象分析1.3.1 结节的内部结构，包括大小、形态、密度、增强表现，有无空洞及支气管气相。1.3.2 结节-肺界面，包括边界清晰或模糊、有无毛刺、棘状突起、充血征等。1.3.3 邻近改变，包括血管集束征、胸膜凹陷或胸膜反应。2 结果2.1 内部结构，结节大小 10153040mm，平均 25.5mm，类圆形或不规
11、则形，分布于肺周边，居胸膜面 30mm 以内，3 例有浅分叶，余无分叶， 4 例可见支气管气相，管壁规则，走行自然。增强后 18 例表现为不均匀性边缘强化，强化幅度 1766Hu，平均 49.7Hu，5 例无强化。2.2 结节肺界面，18 例结节边缘模糊，充血征阳性，与有强化者相对应，纵膈肺窗缩减率均小于 50%。窗宽 1000-2000，窗位-400 左右结节周围的渗出性改变显示的最清晰，呈絮状，密度低于结节，窗位的影响比窗宽大。其中一例常规肺窗结节边界较模糊，纵隔窗呈多发小结节堆积样改变（图 1），而调整窗宽窗位后显示为明显炎性渗出性改变（图 2）。有毛刺者两例，伴有胸膜凹陷（图 3），抗
12、炎治疗两周后病灶基本消失（图 4）。2.3 邻近改变，21 例有胸膜增厚，范围大于结节的截面积，多平面重建显示最佳（图 5）。11 例结节与胸膜接触面呈直角 9（方形征）（图 6）。所有结节均无卫星灶、血管集束及肺门、纵膈淋巴结肿大。3 讨论大多数肺炎具有较典型的临床及影像学表现，诊断比较容易，但部分患者临床症状不典型或体检时偶然发现肺内结节灶，化验检查亦无急性感染表现 1,2。本组 6 例为查体时发现，余 17 例有不同程度的咳嗽、咳痰，仅半数有发热。如何判断结节的性质是临床上经常遇到的问题。现从以下几个方面作具体分析。3.1 扫描方法及显示技术本组肺内结节的平均直径在 25mm 左右，平扫
13、用 7mm 层厚、7mm 间隔行螺旋扫描，均能找到病灶，无一漏诊。但准确显示结节内部特征，如 CT 值的测量，结节边缘状况及与胸膜的D:My Documents刘伟lungSPN.doc关系，必须用薄层、靶扫描或 HRCT，已成为众学者之共识 2-9。但窗宽、窗位对显示结节特征的作用的文章不多见，常规肺窗、纵膈窗有时可能误导诊断，本组一例常规肺窗显示结节边界较模糊，纵隔窗呈早期肺癌的多发小结节堆积样改变（图 1），而调整窗宽窗位后显示结节周围及与胸膜间广泛炎性渗出性改变（图 2），术后病理所见支气管及肺组织破坏消失，代之以残存支气管黏膜、胶原纤维组织、并有大量炎性细胞及泡沫细胞增生。因此，本作
14、者认为，若要准确显示结节特征，窗技术的合理运用是必不可少的重要一步。轴位图象仅能显示结节的二维形态，需多层连续观察并在大脑内组合成一立体结构，而多平面重建或 3D 重建能真实、直观地显示结节的形态、边缘、及与胸膜的关系（图 5）。薄层、靶扫描是 MPR 或 3D 重建的基础。3.2炎性结节的内部结构3.2.1 形态 急性期的炎性结节为片状模糊阴影，随着病情的发展，短期内多有较大变化。本组病程数天数月，形态以类圆形或不规则形为主，包括哑铃形、星状等，除 3 例有浅分叶外，其余均无分叶。符合良性结节的特征。随访 2-8 个月的 18 例中，10 例经治疗完全吸收图 3， 4，8 例结节缩小，由类圆
15、形变为条状、哑铃状及形状等，边缘变清晰。而肺癌为持续性生长，只能逐渐长大，短期随访有重要意义。3.2.2 密度 平扫纵膈窗观查，炎性结节多为不均匀密度。在治疗随访过程中，逐渐由不均匀密度向均匀性转变。说明病灶内渗出、坏死逐渐被肉芽组织取代的过程 （机化）。近年来较多作者通过动态增强扫描来评价肺结节的良恶性，认为强化20Hu 提示良性结节，20-60Hu提示恶性结节，而60 以炎性结节可能性大 6-9。朱培菊等 6报道，肺癌与炎性结节的增强无明显差异，而与结核球有明显差异。后者特征为无强化或内缘完整的环形强化。本组资料显示：肺炎性结节的平均增强值为 49HU，且为不均匀性增强与肺癌的增强无法区别
16、。李铁一 3,4也认为病灶的形态与改变，较增强表现更为可靠。因为炎性结节种类多，结构复杂，不同病灶，其组织结构中的肉芽组织、纤维组织、坏死组织及各种炎性细胞的比例不同，强化方式也多种多样，而结核瘤组织结构相对较为单一，中央干酪样坏死组织，周围为肉芽组织，因此薄型环形强化较具特征 6-9。3 结节肺界面。周围性肺癌的边缘表现为细毛刺、棘状突起、血管集束，且边缘较清晰、锐利。这是由其病理基础决定的。肿瘤沿肺泡间隔、血管间隙浸润性生长及反应性结缔组织增生所致。而炎性结节为致病菌引起血管通透性增加，炎性细胞和浆液渗出及肉芽组织增生而形成，因而表现为边缘模糊（模糊征）、血管充血增多（充血征），而无毛刺棘
17、状突起，血管集束等现象 1,2,3。本组 19 例均有此较典型表现，占 82.6%。部分炎性结节可能由于治疗不及时、正规或本人抵抗力的关系而延迟吸收或被增生纤维组织包绕形成机化性肺炎或炎性假瘤，则渗出性改变消失，边界变为清晰，有的形成粗长毛刺，与周围性肺癌相似。对于无明确病史者，有时甚难鉴别 10。本组 2 例 既表现如此，经 CT 引导经皮穿刺活检证实为炎性结节。对与边缘特征的显示，除需要薄层靶扫描、HRCT 外，窗技术的应用也非常重要。尤其是对与结节周围渗出性改变的显示。本组资料初步结果显示，窗宽 1000-2000HU、窗位-400 最佳。4 结节与胸膜的关系肖相生 5等最早认定胸膜凹陷
18、征对肺癌的诊断意义。周围型小肺癌此征的检出率超过90%，但如何正确认识此征象是提高诊断率的关键。胸膜凹陷征的基础有 2 个方面：一为结节D:My Documents刘伟lungSPN.doc内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连。表现为线条状影自结节牵拉胸膜。胸膜凹入形成典型喇叭状，胸膜凹入处为液体。胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯导致胸膜增厚、粘连。尽管也有条索状连接影，但没有胸膜凹入。本组 2 例机化性肺炎出现较典型的胸膜凹陷征，其它均表现为胸膜反应性增厚、粘连，并且范围超过结节的直径。部分结节与胸膜呈直角接触，蔡祖龙 1等认为此征象为炎性病变较为特征性改变，无论是堆
19、积式生长还是伏壁式生长的肺癌均未见有此征象。多平面重建能从多方面反映结节与胸膜关系，能更准确地评价胸膜凹陷或胸膜反应图 5，同时也能更准确地显示结节的形态。日常工作中应常规应用。总之，肺内炎性结节具有较明显的 CT 特征，模糊征、充血征、胸膜反应明显而无明显分叶、毛刺、血管集束及胸膜凹陷。抗炎治疗 2-4 周结节多有明显缩小。综合分析各种征象，绝大多数炎性结节能做出正确诊断。而合理的 CT 扫描技术、显示技术是诊断的前提，包括薄层扫描、靶扫描、动态增强、窗技术的合理应用及多平面重建。对于临床表现不典型，具有恶性征象的结节，应尽早行穿刺活检，以明确诊断，以免耽误手术时机。参考文献1. 蔡祖龙、郝
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21、00；19（9）：556-5587 钱江，杜立新，傅家平等。良性孤立性肺结节动态 CT 表现及病理基础。中国医学影像技术。2000；16（7）：522-5248 蒋涛，石木兰，吕宁等。孤立性肺结节的高分辨 CT 扫描。中华肿瘤杂志。1998；20（3）：216-2189 李春平，周燕发。肺良性结节 HRCT-病理对照研究。临床放射学杂志，1996；15（3）：156-15910 扬钧综述。机化性肺炎。国外医学临床放射学分册。2000；23（2）：79-82D:My Documents刘伟lungSPN.doc附图文字说明图 1. 左肺下叶圆形结节，纵隔窗示多发小结节堆积征象。图 2. 与图 1 同一病例，窗宽 1000，窗位400 显示结节周围渗出呈磨玻璃晕状改变。图 3.，肺窗示周围细长毛刺，邻近胸膜有牵拉。结节肺门方向有走行自然的血管相连。图 4. 与图 3 同一病例，两周后复查，结节已基本吸收。图 5. 右肺下叶结节冠状面重建，纵隔窗示胸膜反应明显，范围明显大于结节直径。图 6. 与图 5 同一病例，纵隔窗示结节与胸膜面呈直角（方形征）。结节明显强化作者简介：刘伟（1963），男，湖北省黄石市人，大学本科，副主任医师。研究方向：综合影像诊断。
