1、肢体软组织肉瘤的临床预后因素研究进展软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）的临床预后因素是什么？这个问题一直是国内外专家探索的热点。早在 20 世纪 80 年代，国内学者即明确了 STS 的大小、解剖深度、分化程度等临床因素对预后的影响1。纽约 Sloan-Kettering 医院列出了肿瘤相关的若干临床因素对 12 年内疾病相关生存率的影响，此预后模型被证实有效，但缺乏精准性2。AJCC 等分期系统虽然已得到推广应用，但是由于缺乏多中心的统计学研究、流行病学发病率低、亚型繁多等特点，对 STS 来说尚没有一个公认、重复性高的分期系统。而且，不断革新的治疗手段与过去相比似
2、乎并没有明显改善患者的预后，而去除治疗方式的影响，治疗前的各种临床因素对预后的影响却一直没有改变3。由此看来，继续探寻 STS 的临床预后因素，对 STS 的诊断和治疗方面都十分必要。一、 研究方法笔者以“soft tissue sarcoma”为主题词，日期范围为 2007 年 1 月 1 日至 2012 年 4 月 1 日，在 pubmed 搜索得到符合要求的文献 1433 篇。经过筛选后，其中 48 篇关于软组织肉瘤临床预后因素的文献入选，特此叙述。二、STS 临床预后因素1. 肿瘤大小：肿瘤大小与局部复发和远处转移有关4-5，一项针对高级别恶性纤维组织细胞瘤的回顾性研究发现，肿瘤最大径
3、5 cm 是影响转移的独立因素 6。AJCC 分期系统用直径 5 cm 作为决定预后的一个重要指标，但可能有些武断。Lahat 等7 在一项对 1091例原发性 STS 的回顾性研究中发现，肿瘤5 cm 组、515 cm 组和15 cm 组的 5 年生存率有显着性差异，分别为 85%、 68%和 52%，并建议分期中应增加大小组别。对于较小的STS，治疗效果良好。日本一项回顾性研究分析了属于 AJCC 分期中 T1 期（肿瘤最大径5 cm）的 96 例患者，此组患者经过手术及辅助治疗后，5 年无病生存率达到 93%，5 年总生存率为 94.1%8。但也有报道，高度恶性的肿瘤，即使其直径较小，在
4、 5 年后也会增加转移的风险9。2. 深度：筋膜是强有力的人体内天然屏障，肉瘤难以穿透。多数肉瘤局限于原发组织内，只有到了晚期才能穿透筋膜到达邻近的间室中。AJCC 第 7 版分期中将肿瘤深度分为两种：表浅肿瘤指肿瘤位于深筋膜浅层且未侵犯深筋膜层；深部肿瘤指肿瘤位于深筋膜深层、肿瘤位于深筋膜浅层但已侵犯深筋膜或肿瘤同时位于深筋膜浅层及深层。腹膜后、纵隔及盆腔肉瘤都归属于深部肿瘤。有研究发现位于深部的肢体 STS 患者有较低的无复发生存率、无转移生存率和总生存率10-11。但另一项研究发现：当联合考虑肿瘤的大小和组织学分级时，通过多因素分析显示肿瘤深度并不能影响预后12。3. 组织学类型：STS
5、 是一类来源于间叶组织的肿瘤，不同的组织学类型，肿瘤生物学上的差异影响着疾病的预后。在 2002 版 WHO 软组织肿瘤分类中，根据不同组织类型肿瘤，分为良性、中间性（局部侵袭性） 、中间性（偶见转移型）以及恶性共 4 类。美国的一项对8294 例 STS 的回顾性研究发现，肿瘤的组织学类型是影响 STS 预后的独立因素13 。滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、Ewing 肉瘤被认为是高风险肉瘤，比隆突性皮肤纤维肉瘤易发生转移。有研究发现，横纹肌肉瘤患者的 5 年生存率较患有其他类型肉瘤者低（56% vs.85%，P5 cm 的病例，将其按照 G3 肉瘤处理。而浅表肿瘤，且 1 cm。也有研究发现阳性切缘
6、或者切缘2 cm 或更广泛的切缘的患者 5 年生存率分别为 47%、70%和 72%30。意大利一项研究回顾了 997 例接受手术的肢体软组织肉瘤的病例，发现切缘状态是影响局部复发和生存的独立因素，R0 切除者 5 年和 10 年的死亡率（ 16%和 19%）较 R1 切除者（29%和 38%）有显着的降低（P=0.0003）31。纽约 Sloan-Kettering 医院对收治的 2084 例软组织肉瘤进行回顾性分析，结果发现 2084 例手术中切缘阴性 1624 例（78%） ，阳性 460 例（22% ） ，其局部复发风险分别为 15%和 28%（P81 岁组的不良预后风险是1835 岁
7、组的 3.78 倍（P0.05） ，但当生存时间延长时，年龄对预后的影响变小38。对于成年患者，50 岁以下的患者比 50 岁以上的生存率高（88.80.2）%vs. （40.00.3）%,P0.001，且其生存曲线是渐进式下降的39 。同是高龄患者的预后也不相同，相比6574 岁的患者，75 岁以上的患者肿瘤复发率升高，而中位生存时间只有 70 个月40。年龄对预后的影响可能是多因素造成的。首先，各种 STS 的好发年龄不同，不同类型肉瘤年龄与发病率大致相关。例如，胚胎性横纹肌肉瘤常见于年轻患者，而多形性未分化肉瘤（恶性纤维组织细胞瘤）主要见于老年患者，很少发生于 10 岁以下儿童。其次，年
8、老患者的肿瘤直径更大，分化程度更高，阳性切缘的比例也随年龄增长而增加。值得讨论的是，老年人或许因耐受能力差而较少接受手术和辅助治疗，而缺乏治疗恰恰是影响肿瘤相关生存的重要因素41。但也有研究认为，年老患者预后差并非治疗不足的原因，因为当去除治疗方面的影响后，年龄仍与局部复发和远处转移相关37。8. 复发病史：局部复发是否会增加远处转移或死亡的风险？这一直是争论的焦点。大量文献报道了 STS 局部复发和远处转移之间的联系。一项 188 例软组织肉瘤的回顾性研究发现，有复发病史的患者出现转移的风险是未复发者的 8.58 倍，死亡的概率是未复发者的3.6 倍。另一项针对 19 例横纹肌肉瘤的研究中发
9、现，13 例出现复发的患者均死亡，但其中9 例患者并未出现肺转移，这意味着控制局部复发可以改善生存预后42。有复发病史的患者经过治疗后易再次复发43。如果没有肿瘤复发病史（包括局部复发和肺外转移） ，患者即使出现了转移，经历肺部手术后也会有明显良好的生存预后（P=0.038）44。但是有研究认为局部复发对预后的影响意义并不大，肢体复发性 STS 有位于深部和高度恶性的趋势45，不适当的手术切缘、高度恶性等因素才是导致复发和转移的主要原因31 。有学者将复发病史与其他因素联合评估 STS 预后。Choong 等46 回顾性研究 134 例 STS患者的转移危险因素，认识到复发速度是一项重要预后指
10、标，并提出了生长率指数概念（growth rate index，GRI）：局部复发肿瘤病变大小与复发发现时间的商数。观察发现GRI 低的 2 年无转移生存率为 80%，GRI 高的 2 年无转移生存率为 30%。Ramanathan 等47将复发时间与肿瘤大小、分化程度制定成一个简单的分期系统，但仍需进一步验证和探索。9. 分期系统：分期系统对相似肿瘤予以分层，预测预后并评估治疗效果。对于成人的软组织肉瘤，现行的两种主要分期系统分别为由美国癌症联合会制定的 AJCC 分期系统以及肌肉骨骼肿瘤学会 Enneking 等制定的分期系统。AJCC 为四期系统，包括肿瘤的大小、深度、组织学分级和转移，
11、应用广泛。Enneking 分期系统则区分出了两种解剖情况：T1 是间室内肿瘤；T2 是间室外肿瘤。由于其强调间室化，很受外科医生欢迎，并且适用于四肢病变。但其没有将肿瘤类型、大小和深度分别作为独立参数，而且其二阶分级系统对于种类繁多的软组织肉瘤来说太过狭窄。SIN 的分期系统基于肿瘤大小（S） 、血管侵犯（I）及坏死（ N）3 项因素进行评估。每个变量都通过二分法进行分析（肿瘤小于或大于 8 cm，有无血管侵犯，有无坏死） ，其作者认为该分期系统可能要优于 AJCC 分期系统48 。有学者在 SIN 基础之上加入了生长类型（growth pattern，G） ，成为 SING 分期系统，其对
12、预测转移风险的敏感性为 74%，特异性为 85%49。最近也有文献报道在 SIN 分期系统上增加肿瘤深度、发病部位、组织学分级和肿瘤大小 4 项因素后建造 SAM 模型，研究证明其比 SIN 分期系统能更好地预测 10 年生存率50。10. 其他：STS 的转移方式影响着疾病的治疗方式及预后，肺转移较其他器官转移预后稍好，可能和发病率高及研究较深入有关。一些肿瘤表现出性别倾向，但诊断意义不大。同样，种族对于诊断的帮助也不大，但 Ewing 肉瘤除外，它极少发生在非洲后裔。家族史偶尔有诊断意义，如神经纤维瘤。三、总结目前对 STS 的预后因素的探索仍在继续。肿瘤大小、深度、组织学分级等已得到大量研究的验证，AJCC 分期系统也将其纳入。而目前研究显示，或许有更多临床预后需要继续探索。另一方面，纽约 Sloan-Kettering 癌症中心做出的 STS 预后模型很值得借鉴，但缺乏精准性。未来应采用多学科方法和前瞻性研究，归纳分析已知的临床预后因素，制定全面而精准的预后模型，从而为指导治疗和判断预后提供有用的信息。 （资料来源
