1、医院核心制度执行检查表科室： 检查人员： 检查日期： 得分：序号 检查内容分值 检查方法 扣分标准 得分 扣分理由1 首诊负责制10 1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置；对首诊制度不掌握每人扣 2 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣 2 分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣 2 分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分（抽两名医师）2 查房制度 10 查看三级查房落实情况（现病历）1、各级医师按规定次数查房；2、查房内
2、容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。1、随机抽取手术和非手术室各式各 5 份病历，检查三级查房内容，1 份不合格扣 1 分，超过 2 份扣 2 分；2、查房次数不合格扣 1 份扣2 分；3、跟查房，不符合规定扣 2 分；4、违反其他规定扣 1-2 分3 疑难病例讨论制 度10 疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）1、有讨论制度及记录本；2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣 3 分；应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣 1 分；缺主持人意见每例扣 2 分；讨论记录不规范（
3、未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名） ，每例扣 1 分。4 危重患者抢救制 度10 危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情况1、有院内抢救组织，并能及时启动2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备药品齐全，各种记录及时，详细。无危重患者抢救制度，每科室扣 3 分；无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣 1 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣 1 分5 会诊制度 10 了解常规会诊执行情况（会诊记录）1、专 科 会 诊 ， 申 请 会 诊 书 填 写 清 晰 、 主 题 明 确 ， 程序 准 确 ， 到 位 及 时 ； 2、急会诊及时到位；3、会
4、诊记录书写格式、内容符合要求； 4、院外会诊申请常规会诊未在 48 小时内完成的，每次扣 2 分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外） ，每次扣 1 分；急会诊未在会诊申请发出10 分钟内到场，每次扣 2 分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦符合要求，5、医师外出会诊遵守相关规定。 草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分6 新技术准入制度 10 1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；2、其它每项缺陷扣 2 分。3、台帐资料
5、不全扣 2 分7 术前讨论制度10 术前讨论制度执行情况（记录）1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、三级类和三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名） ，每次扣 1 分8 死亡病例讨论制度10 死亡病例讨论制度执行情况1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论；3、讨论程序、记录格式符合规范要求。病房无死亡病例讨论记录本的
6、，每病房扣 3 分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名） ，每次扣 1 分 9 交接班制度10 交接班制度执行情况1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。早交班无上级医师参加的，扣 2 分；早交接班内容简单、重点不突出的，扣 1 分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 1 分；无交接班记录本的，每病房扣 2 分；交接班记录项目填写不全的，扣1-2 分10 查对制度 1
7、0 查对制度执行情况1、主要科室和工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查；3、有持续改进和整改措施。给药、标本采集等关环节未确认身份扣 2 分；识别患者身份方法不妥扣 2 分；关键环节转运交接不清或缺记录扣 2 分；未按要求佩带腕带或病人不清楚腕带目的扣 1 分。11 手术分级管理制度10 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术的申报和审批。1、抽取 5 份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 5 分；2、其它不符合规定每项扣 2 分。12 临床用血审核制度 101、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；1、输血申请、审批不符合规定扣 2 分；2、查输血病历，缺输血同意书扣 2 分；3、查检验科，查对制度不合格扣 2 分；4、各种资料登记不全扣 2 分。4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。
