1、Surgical Nursing,第六章：理化因素所致疾病,有机磷农药中毒病人的护理 organophosphorus pesticide poisoning,农业广泛应用的杀虫剂：,2010年4月：中国之声全国新闻联播18时49分报道，今年4月初，青岛市发生食用韭菜引发食物中毒事件，原因初步查明为有机磷农药残留超标 。,分 类,剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605） 高毒类：甲基对硫磷、氧化乐果（氧乐果）、敌敌畏 中毒类：乐果、美曲磷酯（敌百虫）、乙硫磷 低毒类：马拉硫磷 难溶于水 在酸性环境中稳定，在碱环境中易水解失效。 敌百虫：遇碱则变成毒性更大的敌敌畏。 大
2、蒜味,中毒途径,中毒途径,中毒原因,可经呼吸道、消化道、皮肤吸收中毒 职业性中毒 生活性中毒误服、误用服毒自杀投毒,中毒原理,人体的胆碱能神经包括运动神经、交感神经节前纤维和部分节后纤维以及副交感神经节后纤维，这些神经受刺激后，在其末梢与细胞连接处释放乙酰胆碱支配器官的运动。在生理情况下释放出的乙酰胆碱在胆碱酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，当有机磷进入机体后与胆碱酯酶结合使其失去水解乙酰胆碱的能力，造成体内大量乙酰胆碱蓄积，从而引起生理功能紊乱，主要作用是： 1.兴奋胆碱能神经全部节后纤维使平滑肌收缩增加腺体分泌，瞳孔缩小、心律减慢、血压下降。 2.运动神经兴奋可引起肌震颤、痉挛，重时可肌力
3、减弱以至麻痹。交感神经节和节前纤维兴奋使血压升高、心率加快，晚期可致循环衰竭。 3.对中枢神经系统作用表现先兴奋后抑制，晚期出现呼吸中枢麻痹。,临床表现：呼吸衰竭为主要死因,经皮肤吸收：2-6内出现症状。 口服：10分钟-2小时出现症状。 毒蕈碱样症状：最早出现的症状。副交感神经和分布于汗腺的交感神经节后纤维的胆碱能受体兴奋，表现腺体分泌增加，可见大汗、流涎和支气管分泌物增多。虹膜括约肌收缩使瞳孔缩小，胃肠平滑肌兴奋引起恶心、呕吐、腹泻、腹痛。心血管系统受抑制而致心跳缓慢，血压下降。严重者呼吸困难，甚至出现肺水肿。,烟碱样症状：运动神经肌肉连接点胆碱能受体兴奋，表现肌肉纤维颤动或抽搐，晚期则见
4、肌无力或麻痹。交感神经节前纤维和支配肾上腺髓质的交感神经胆碱能受体兴奋可见血压上升、心率加快、体温升高等症状，这与烟碱中毒的症状相似。,香烟燃烧时，烟雾中分离出的有害成分高达4000多种，很多是带有毒性的，还有带放射性的，其中主要有毒物质为尼古丁、一氧化碳和焦油。,中枢神经系统症状：中毒早期有头晕、头痛以后出现言语障碍、神志不清和阵发性抽搐等，有机磷中毒可因呼吸中枢麻痹而致死。,反跳：以乐果中毒最常见，即在抢救成功后310天又突然表现急性中毒症状，神志改变、肺水肿以及呼吸衰竭。有的表现心律失常，病人可很快死亡。 原因：洗胃及皮肤毒物去除不彻底或停药过早等有关。 预防：首先应彻底洗胃、清洗皮肤、
5、清洗头发（剪掉），阿托品解毒剂量应足够，持续时间应较长。,迟发性神经病：急性中毒症状消失后2-3周，少数病人可表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。 中间综合征：急性中毒症状缓解后，在迟发性神经病发生之前，多在急性中毒后24-96小时突然死亡，称中间综合征。,中毒的要度,轻度中毒：头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小。全血胆碱酯酶活力一般在50%-70%。 中度中毒：除上述症状外，有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍、步态蹒跚。全血胆碱酯酶活力在30%-50%。 重度中毒：除上述症状外，发生肺水肿，惊厥、昏迷及呼吸麻痹。全血胆碱酯酶活力
6、在30%以下。,辅助检查,全血胆碱酯酶活力测定 正常人为100% 低于80%为异常 活力50%-70%为轻度中毒 活力30%-50%为中度中毒 活力30为重度中毒 呕吐物、呼吸分泌物检测,急救处理,立即撤离中毒环境 脱去被污染的衣服 用清水或，或肥皂水，2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）溶液彻底冲洗皮肤、指甲、毛发等处。禁用热水或酒精。 眼部： 2%碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。 口服者：立即用清水、生理盐水或2%碳酸氢钠（敌百虫禁用），或1：5000高锰酸钾（禁用于对硫磷、内吸磷、乐果）洗胃（直到清洗液无大蒜味止），然后硫酸钠导泻。 敌百虫：1%盐水或清水、1：1500020000高锰酸钾。
7、,解毒药物应用,1、抗胆碱药：阿托品（阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱样作用），对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。 使用原则：早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。,轻度中毒：皮下注射12mg，每12小时一次。 重度中毒：静脉给药。,阿托品化与中毒,阿托品化：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快减少用量或停药。 阿托品中毒：瞳孔扩大、烦燥不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留及时停药观察，必要时用毛果芸香碱。,2、胆碱酯酶复能剂 使胆碱酯酶活性复活，改善烟碱样症状，但对毒蕈碱样症状效果差。 常用药物：碘解磷定、
8、氯解磷定和双复磷。 副作用：短暂眩晕、视力模糊或复视、血压升高 碘解磷定剂量过大：有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快：暂时性呼吸抑制。 双复磷：用量过大可引起室性期前收缩、室颤或传导阻滞。 中、重度中毒时：阿托品与胆碱酯酶复能剂合用效果更好。,3、对症处理： 两大死因：呼吸衰竭与肺水肿 给氧：4-5L/min 吸痰 保持气道通畅 气管插管、切开，人工呼吸机 防治感染 输液加速毒物排出,健康教育,喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套 衣服被污染时及时更换并清洗皮肤 凡接触农药的用物均需要用清水反复冲洗 盛过农药的容器绝对不能再装食物 接触农药过程中如果出现头晕、胸闷、流
9、涎、恶心、呕吐等表现时及时就医,Surgical Nursing,急性一氧化碳中毒,海淀区四季青乡篱笆房村内 门窗紧闭开着空调点煤炉 熟食店4人煤气中毒殒命,2008年12月1日夜，陕西榆林市定边县堆子梁中学发生12名女生一氧化碳中毒事故，11名学生死亡 。,CO的特性：无色、无臭、无味（称其为“隐形杀手 ”）。为含碳物质燃烧不完全时产生。俗称：煤气。 液化石油气，主要成分为丙烷、丙烯、丁烷、丁烯，同时含有少量戊烷、戊烯和微量硫化合物杂质 （为了提醒人们及时发现液化气是否泄漏，加工厂常向液化气中混入少量有恶臭味的硫醇或硫醚类化合物 ）,CO中毒常见情况,生煤炉,液化石油气燃烧不完全,液化石油气
10、燃烧不完全,火锅,汽车内，车库内,工厂，矿山,CO中毒原理,CO被吸入+HbCOHb(不能携氧）缺氧 脑、心对缺氧最敏感 脑水肿、中毒性脑病,一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大约300倍，而碳氧血红蛋白又比氧合血红蛋白的解离慢约3600倍,临床表现,轻度：头痛、眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，甚至出现短暂的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鲜空气，脱离中毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。血液中碳氧血红蛋白为10%20%，其中89例为轻度中毒。 中度：在轻度症状的基础上，可出现浅昏迷、脉快、多汗。皮肤和粘膜呈现煤气中毒特有的樱桃红色。如抢救及时，可迅速清醒，数天内完全恢复，一般
11、无后遗症状。血液中碳氧血红蛋白占30%40%，其中45例为中度中毒。 重度：深度昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血压下降，呼吸急促，会很快死亡。一般昏迷时间越长，预后越严重，常留有痴呆、记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症。血液碳氧血红蛋白浓度常在50%以上。,迟发性脑病,急性一氧化碳重度中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复后，经过数天或数周（2-60天）表现正常或接近正常的“假愈期”后再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状 肢体瘫痪、癫痫、周围病变、去大脑皮质状态（失语、失明）、帕金森综合征等,辅助检查,血液碳氧血红蛋白测定： 正常人血中HbCO的含量在5%10% 10%20%：轻度
12、中毒 30%40%：中度中毒 50%：重度中毒 采血越早越准确。,吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度可达10%20,急救处理,迅速脱离中毒环境，移到空气新鲜处 松解衣服，注意保暖，保持呼吸道通畅 纠正缺氧：轻、中度：面罩或鼻导管吸氧：浓度：60%; 流量：8-10L/min.重度：高压氧,对症处理,控制高热 防治脑水肿：20%甘露醇、呋塞咪、皮质激素 促进脑细胞功能恢复：三磷酸腺苷、细胞色素C、辅酶A、大量VitC、B等。 防治并发症和迟发性脑病：中毒苏醒后：应观察休息2周,Surgical Nursing,镇静催眠药中毒病人的护理,作用：镇静、催眠 过量：麻醉全身 长期滥用：耐药性、依赖性慢性中毒
13、一次服用大剂量：中毒,分类,1、苯二氮卓类 长效（半衰期30h) ：氯氮卓、地西泮、氟西泮 中效（半衰期6-30h) ：阿普唑伦、澳沙西泮、替马西泮 短效：三唑仑、咪达唑仑 （速眠安 ）,三唑仑,又称海乐神、酣乐欣，淡蓝色片剂。是常用的有效催眠药之一，也可用于焦虑及神经紧张等。它是一种强烈的麻醉药品，口服后可以迅速使人昏迷晕倒，（0.75mg的三唑仑，能让人在10分钟快速昏迷,昏迷时间可达4-6小时）故俗称迷药、蒙汗药、迷魂药。可溶于水及各种饮料中,也可以伴随酒精类共同服用。三唑仑没有任何味道，见效迅速，药效比普通安定强45100倍。,三唑仑,又称海乐神、酣乐欣，淡蓝色片剂。是常用的有效催眠药
14、之一，也可用于焦虑及神经紧张等。它是一种强烈的麻醉药品，口服后可以迅速使人昏迷晕倒，（0.75mg的三唑仑，能让人在10分钟快速昏迷,昏迷时间可达4-6小时）故俗称迷药、蒙汗药、迷魂药。可溶于水及各种饮料中,也可以伴随酒精类共同服用。三唑仑没有任何味道，见效迅速，药效比普通安定强45100倍。,巴双妥类,长效（作用维持：6-8h)：巴比妥、苯巴比妥（鲁米那 ） 中效（作用维持：3-6h) ：戊巴比妥、异戊巴比妥（阿米妥）、布他比妥 短效（ 作用维持：2-3h) ：司可巴比妥 超短效（作用维持：20-30min) ：硫喷妥钠,非巴比妥非苯二氮卓类,水合氯醛：维持48小时 格鲁米特（导眠能） 甲喹
15、酮（安眠酮） 甲丙氨酯（眠尔通） 吩噻嗪类：抗精神病药,临床表现,巴比妥类中毒：中枢抑制，深度昏迷，呼吸中枢麻痹，休克而死亡。 1.轻度：嗜睡，但易唤醒，言语不清，感觉迟钝，有判断及定向力障碍，各种反射存在，体温、脉搏、呼吸、血压均正常。 2.中度：沉睡，强力推动可唤醒，但并非全醒，不能答问，可呈浅昏迷状态。腱反射消失，呼吸稍慢但浅，血压正常，角膜反射、咽反射仍存在，可有唇、手指或眼球震颤。,1962年8月5日，她被发现死于加州自己家的浴室，年仅36岁。她的死亡被定为“巴比妥酸盐急性中毒,玛丽莲梦露,3.重度：深度昏迷，早期可能有四肢强直、健反射亢进、踝阵挛、划足底试验阳性等，后期则全身弛缓，
16、各种反射消失。瞳孔对光反应存在，有时瞳孔散大，有时则缩小，呼吸浅慢、不规则或是潮式呼吸，可发生肺水肿（短效类中毒发生），后期因坠积性肺炎而呼吸困难更甚。脉搏细速、血压降低，严重者发生休克、尿少、或尿闭、氮质血症等，最终可因呼吸中枢麻痹、休克或长期昏迷并发肺部感染而死亡。,巴比妥中毒表现,苯二氮卓类中毒表现,中枢神经系统抑制较轻 嗜睡、头晕、言语含糊不清、意识模糊、共济失调。 很少出现严重的症状：如长时间昏迷和呼吸抑制。,非巴比妥非苯二氮卓类中毒表现,症状与巴比妥中毒相似 轻、中度：嗜睡、共济失调。 重度：昏迷、循环衰竭 格鲁米特（导眠能）：意识障碍有周期性波动，有抗胆碱能神经症状：瞳孔散大。
17、水合氯醛：心律失常，肝肾功能受损 甲喹酮（安眠酮）：明显呼吸抑制、肌张力增高、腱反射亢进、抽搐 甲丙氨酯（眠尔通）：血压下降,吩噻嗪类中毒表现,最常见的为锥体外系反应，临床表现有以下三类： 震颤麻痹综合征（药物性帕金森氏综合征 ） 静坐不能； 急性肌张力障碍反应，例如斜颈、吞咽困难和牙关紧闭等。 此外在治疗过程中尚有直立性低血压、体温调节紊乱等 。,慢性中毒表现,长期滥用大量催眠药引起 除有轻度中毒症状外，常伴有精神症状，主要有以下三点： （1 ）意识障碍和轻躁狂状态：出现一时性躁动不安或意识朦胧状态、言语兴奋、欣快、易疲乏， 伴有震颤 咬字不清， 步态不稳等 。 （2 ）智能障碍：记忆力、计
18、算力、理解力均有明显下降，工作学习能力减退 （ 3）人格变化：患者丧失进取心 对家庭和社会失去责任感 。,戒断综合征,长期服用大剂量镇静催眠药的病患者，突然停药或迅速减少药量时，可发生戒断综合征 主要表现：自主神经兴奋性增高和神经精神症状 轻症；最后一次服药后1日内或数日内出现焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力、震颤。2 3日后达到高峰，出现恶心、呕吐、肌肉痉挛。 重症：突然停药后1 2日，有的药物停用78日后出现癫痫样发作。有时出现以幻觉、妄想、定向力丧失、高热为特征的谵妄，数日至 周内恢复。 患者用药多在治疗量5倍以上，时间超过1个月。用药量大， 时间长而骤然停药者症状严重。滥用巴比妥类
19、者停药后发病较多、较早，且症状较重。 出现癫痫发作及轻躁狂状态者较多，滥用苯二氮卓类者停药后发病较晚，症状较轻 以焦虑、失眠为主。,急救处理,1、洗胃：1:5000高锰酸钾溶液。生理盐水/温水洗胃。 （不用催吐法，本类药物中毒致中枢抑制，催吐郊果不好） 2、洗胃后经胃管注入活性炭悬液：吸附药物 3、胃管注入硫酸钠导泻（不用硫酸镁，镁吸收抑制中枢）。 4、补液、强力利尿、碱化尿液：促进巴比妥类药物排泄。（对长效巴比妥有效，对吩噻嗪类无效） 5、保持呼吸道通畅，兴奋呼吸中枢：对于有深度昏迷或有呼吸抑制表现者，可适量使用中枢兴奋剂。首选贝美格(美解眠 ）。 6、病情危重者用血液净化（血液透析、血液灌
20、流、腹膜透析）：对二氮卓类效果差（除安定外）。腹膜透析对吩噻嗪类无效。,7、特效解毒剂：巴比妥类、非巴比妥非苯二氮卓类、吩噻嗪类等无特效解毒剂；氟马西尼（苯二氮卓类），但对长期应用此药控制癫痫者，禁用氟马西尼，以免诱发癫痫发作。 8、维持血压：急性中毒出现低血压多由于血管扩张所致，应输液补充血容量，如无效，可考虑给予适量多巴胺 。 9、心脏监护：心电图监护，如出现心律失常，酌情给予抗心律失常药。 10、促进意识恢复：给予葡萄糖、维生素B1和纳洛酮。用纳洛酮促醒有一定疗效，每次0.40.8mg静脉注射，可根据病情间隔15分钟重复一次。,慢性中毒：逐步缓慢减少药量，停用镇静催眠药；心理治疗。 戒断
21、综合征 治疗原则是用足量镇静催眠药控制戒断症状，稳定后，逐渐减少药量以至停药 （用长效替代短效等）,镇静催眠药中毒的预后,轻度中毒无需治疗即可恢复 中度中毒经精心护理和适当治疗，在2448 小时内可恢复. 重度中毒患者可能需要35天才能恢复意识。,镇静催眠药中毒的预防,镇静、催眠药的处方使用保管应严加管理， 特别是对情绪不稳定和精神不正常的人。 要防止药物的依赖性，长期服用大量催眠药的人，包括长期服用苯巴比妥的癫痛患者，不能突然停药，应逐渐减量后停药 。,Surgical Nursing,酒精中毒病人的护理,酒含乙醇的饮料 各类酒上含乙醇的浓度(L/L)：啤酒：3%5%黄酒：12%15%葡萄酒
22、：10%20%白酒：40%60% 一般而论，成人的乙醇中毒量为7580毫升/次，致死量为250500毫升/次，幼儿25毫升/次亦有可能致死。,酒精中毒表现,酒精中毒：先兴奋后抑制，本质是抑制。 急性中毒： 1、兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L(50mg/dL); 达到 22mmol/L(100mg/dL)时易出车祸。 2、共济失调期： 33mmol/L(150mg/dL)； 达到：43mmol/L(200mg/dL)：恶心、呕吐。 3、昏迷期： 54mmol/L(250mg/dL) 87mmol/L(400mg/dL)进入深昏迷。,戒断综合征,1、单纯性戒断反应：在减少饮酒后6-24小时发
23、病，出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠、心动过速、血压升高、大量出汗、恶心、呕吐。多在2-5天内缓解。 2、酒精性幻觉反应：意识清醒、定向力完整。以幻听为主，也可见幻视、错觉及视物变形。多为迫害妄想。可持续3-4缓解。 3、戒断性惊厥反应：往往与单纯性戒断反应同是发生，也可在其后发生癫痫大发作，每次数分钟，多只发作1-2次，也可数日内多次发作。 4、震颤谵妄反应：在停止饮酒后24-72小时后，也可在7-10小时后发生，精神错乱、肌肉出现粗大震颤。在意识模糊下出现谵妄、恐惧的幻视，可有大量出汗、心动过速、血压升高,慢性中毒,神经系统： （1）Wernicke脑病（韦尼克脑病，VitB1缺乏）：眼球震
24、颤、外直肌麻痹、共济失调、步态不稳、无欲状态，少数有谵妄。 （2）Korsakoff综合征（柯萨可夫综合征，遗忘性虚谈综合征）：记忆力严重丧失、时空定向力障碍、对自己缺乏自知之明，用虚构回答问题。 （3）周围神经麻痹（ VitB1缺乏）：双下肢远端感觉运动减退、跟腱反射消失，手足感觉异常麻木，烧灼感、无力。 消化系统（胃肠道、肝脏）、心血管系统、造血系统、呼吸系统、代谢疾病、营养疾病、生殖系统等。,酒精中毒治疗,1、轻症者无需治疗，兴奋躁动者必要时加以约束。 2、共济失调（如步履不稳）者，避免活动以免发生外伤。 3、昏迷患者应注意是否同时服用其他药物。重点是维持生命脏器的功能： （1）维持气道
25、通畅，供氧充足，必要时人工呼吸，气管插管。 （2）维持循环功能，注意血压、脉搏，静脉输入5%葡萄糖盐水溶液。 （3）心电图监测心律失常和心肌损害。 （4）保暖，维持正常体温。 （5）维持水、电解质、酸碱平衡，血镁低时补镁。治疗Wernicke脑病，可肌注Vit B1 100mg。 （6）保护大脑功能，应用纳洛酮0.40.6mg缓慢静注，有助于缩短昏迷时间，必要时可重复用药。 4、严重急性中毒时可用血液透析或腹膜透析促使酒精排出体外。,戒断综合征：安静休息、保证睡眠、加强营养VitB1、B6重者：地西泮 慢性中毒：给予VitB1 100mg。,Surgical Nursing,中暑病人的护理 heatstroke,中暑（heatstroke）：是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。 2010年7月，“中暑”被列入了国家法定职业病目录。,临床表现,先兆中暑：大汗、口渴、头晕、胸闷、乏力，体温基本正常。 轻度中暑：还有面色潮红、大汗、脉快、体温38。,
