1、市政基础设施工程竣工验收申报表申请日期： 年 月 日 编号:工程名称 施工许可证号结构层次 建筑面积(m 2) 领证日期开工日期 质量创杯计划 监督注册号各方责任主体 项目负责人概况 联系电话项目负责人建设单位项目技术负责人勘察单位 项目负责人设计单位 项目负责人项目经理项目技术负责人总承包单位 项目专业质量员项目经理施工单位 分包单位 项目技术负责人总监理工程师监理单位监理工程师工程施工实际完成情况及甩项的具体部位和依据（附有关材料）相 关 申 报 资 料 (在 下 例 具 备 且 符 合 项 前 “ ”打 “ ”， 相 关 检 查 报 告 要 求 提 供 原 件 和 复 印 件 ， 查 原
2、 件 留 复 印 件) 1、工程竣工报告、质量评估报告、勘察设计质量检查报告（原件） 2、道路工程路基、基层、面层等分项分部验收纪要及验收记录（原件） 3、桥梁工程桩基、基础、主体结构工程等分项分部验收纪要及验收记录（原件） 4、给排水、污水处理、管道工程的地基基础处理及涉及结构安全的关键工序质量验收纪要及验收记录（原件） 5、主要原材料、构配件质保单和试验报告汇总记录（需由项目专业质量员和监理工程师签字确认） 6、混凝土、砂浆试块试验汇总及强度质量评定记录（同上） 7、工程主要变更联系单（变更图） 8、工程质量缺陷或质量事故处理的相关记录 9、 工程质量监督整改通知书及整改回复 10、道路、
3、桥梁几何尺寸、排水管道等测量记录 11、桥梁等基础与主体结构混凝土强度抽查记录 12、桥梁等主要受力钢筋数量、位置与混凝土保护层厚度抽查记录 13、混凝土预制构件强度抽查记录 14、桥梁、构筑物等沉降观测测量记录 15、涉及结构安全与使用功能的见证检测报告 1）道路压实度与弯沉值检测报告 2）道路结构层厚度与强度检测报告 3）桥梁桩身完整性与承载力检测报告 4）大中型桥梁的成桥鉴定报告（包括动静载试验、评估报告等） 16、相关监理平行检验资料 17、工程竣工预验收纪要备注：施工单位(章):项目经理：监理单位(章):总监理工程师：建设单位(章):项目负责人：注：此申报表(3 份)及相关申报资料(1 份)应在计划验收前 3个工作日内报市建筑工程质量监督站。
