1、 内分泌代谢系统疾病诊疗常规一、糖尿病【诊断要点】一、 糖尿病诊断标准对糖尿病高危人群进行筛查尽可能及早发现糖尿病。高危人群包括：糖调节受损者（包括糖耐量异常或空腹血糖受损，标准见下） ；年龄45 岁；肥胖（BMI 28） ； 2 型糖尿病患者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4kg）生产史；妊娠糖尿病病史；高血压；血脂异常；心脑血管疾病；静坐生活方式。筛查方法：空腹血糖（FPG）或 75g 葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2 小时血糖，仅空腹血糖漏诊率较高，推荐同时检查 FPG 和 OGTT2 小时血糖。2007 年中华医学会糖尿病分会的诊断标准如下：1、糖尿病症状加随机血静脉血浆葡萄
2、糖11.1mmol/L（200mg/dl ） （典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次进餐时间，一天中任意时间的血糖）或2、空腹血糖7.0mmol/L(126 mg/dl)（空腹状态指至少 8 小时没进食热量）或3、75g 葡萄糖负荷后 2 小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。糖调节受损包括空腹血糖异常（IFG）和糖耐量异常(IGT)。IFG：空腹血糖6.1mmol/L（美国糖尿病协会标准为5.6mmol/L）但2.5mg/mmol(男) 3.5mg/mmol(女)；大量白蛋白尿：25mg/mmol。同时检
3、查血清肌酐水平和尿常规。3.注意排除其它肾脏疾病，特别是在无糖尿病视网膜病变而出现血尿或轻微蛋白尿而血肌酐相对较高者，必要时肾穿刺病理检查明确诊断。三).糖尿病神经病变1包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变，可表现为末梢感觉的散失和异常、痛觉异常等。2常规体检和简单的10克压力尼龙丝检查、肌电图检查可帮助诊断。四).糖尿病足 为非创伤性截肢的主要原因。发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染，共同作用导致组织的坏死、溃疡和坏疽。可表现为局部溃疡、感染、坏疽。五).大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病） 糖尿病患者发生大血管病变的危险性增加24倍，合并高
4、血压、血脂异常、吸烟等患者危险性进一步增加，且大血管病变发生年龄更早、更严重、更广泛、愈后更差。触诊足背动脉和胫后动脉、多普勒超声检查踝动脉和动脉比值（ABI）（1.0TG(mmol/L) 6.5%3 个月后 HbA1c6.5%在临床实践中，制定具体治疗方案还须结合患者的血糖水平和伴随疾病。一）口服降糖药 目前广泛用于临床的口服降糖药分双胍类、胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂四大类。胰岛素促泌剂分磺酰脲类和格列奈类。各种口服降糖药的名称、剂量等特点见表 1。1. 双胍类：现临床常用二甲双胍，确切作用机制未明，可能通过增强胰岛素敏感性、抑制肝糖输出，减少抑制肠道对葡萄糖、氨基
5、酸、脂肪的吸收有关；禁忌症包括 1 型糖尿病、2 型糖尿病患者有急性并发症、肝肾功能不全、缺氧状态（心衰、呼衰）等；主要副作用包括胃肠道反应如纳减、恶心、呕吐、腹泻等，从小剂量开始可减少不良反应、增加耐受性。餐后服用。 2胰岛素促泌剂：通过阻断胰岛细胞表面的特异 ATP 敏感的 K 通道，促进胰岛素分泌而降血糖。疗效确切，主要不良反应为低血糖。餐前服用。3噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂：通过激活 PPAR 改变脂肪代谢相关的基因表达，增加胰岛素的敏感性而降血糖。主要不良反应为水钠潴留，慎用于心衰患者。4. 糖苷酶抑制剂：通过可逆性抑制小肠绒毛上的多种 -葡糖苷酶的活性而延缓蔗糖向葡萄糖和果糖的转化，
6、降低餐后血糖水平。由于在肠道吸收极少而副反应较少，主要为胀气，鼓肠和轻泻。餐时服用。四类口服降糖药中，不同类药可联合使用。胰岛素促泌剂的剂量宜结合血糖，从小剂量开始根据血糖逐步调整。表 1 常用口服降糖药的名称和剂量单片剂量剂量范围药效时间每日服药作用时间 h类型 药名(mg) (mg/d) （h） 次数开始最强 持续甲苯磺丁脲（D860） 500 500-3000 6-8 2-3 0.5 4-6 6-12格列苯脲（优降糖） 2.5 2.5-20 10-15 1-2 0.5 2-6 16-24格列齐特（达美康） 80 80-240 12 1-2 5 12-24格列吡嗪（美吡达、优达灵） 5 2
7、.5-30 3-6 1-3 1 1.5-2 12-24格列吡嗪控释片（瑞易宁） 5 5-30 1 24格列喹酮（糖适平） 30 30-180 1-2 8磺脲类格列美脲（亚莫力） 1 1-4 1 24瑞格列奈（诺和龙） 0.5,1,2 1-16 4-6 1-3 0.5 1 3格列奈类 那格列奈（唐力）120 120720 4-6 1-3 0.5 0.8 2 双胍类二甲双胍（格华止）250，500，850 500-2000 5-6 2-3 2 7-12罗格列酮（文迪雅，太罗）4，8 4-8 1-2 24-30噻唑烷二酮类吡格列酮（瑞彤，艾可拓） 15 15-45 1 30阿卡波糖（拜唐苹，卡波平）
8、 50 100-300 2-3 2糖苷酶抑制剂伏格列波糖（倍欣） 0.2 0.4-0.6 2-3 2 二）胰岛素 现在广泛用于临床的是人重组胰岛素和胰岛素类似物，按作用时间可分短效、中效、长效、超短效和含不同比例短效、中效胰岛素的预混制剂等剂型，详见表 2。主要有丹麦诺和诺德公司的诺和灵系列和美国礼来公司的优泌林系列。胰岛素的适应症包括：1 型糖尿病；妊娠糖尿病；2 型糖尿病患着并发急性并发症、严重慢性并发症、妊娠、肝肾功能不全禁用口服降糖药、口服降糖药不能良好控制血糖、应激状态如严重感染、中大型手术、创伤、心脑血管意外等。胰岛素给药方式：短效胰岛素可以静脉给药，常用于糖尿病急性并发症的治疗。
9、其它剂型只能用于皮下注射，注射方式包括常规注射器、专用胰岛素注射笔和胰岛素泵持续皮下输注。目前有吸入胰岛素上市，尚未广泛用于临床。胰岛素治疗方案：可选方案多种多样，常用的包括：口服降糖药为主联合每天一次中效或长效胰岛素、三餐前短效联合睡前中效或长效胰岛素、早晚餐前预混胰岛素。起始剂量因人而异。关键在于监测血糖调整胰岛素剂量并尽可能减少低血糖的发生。表2 胰岛素分类和作用时间胰岛素制剂 起效时间(h) 峰值时间(h)作用时间(h)持续时间（h）超短效胰岛素（IA）类似物0.250.5 0.51.5 34 46短效胰岛素(R) 0.51 23 36 68中效胰岛素(N) 24 610 1016 1
10、418长效胰岛素（来得时） 46 1016 1820 2024预混胰岛素70/30（70NPH 30%RI) 0.51 双峰 1016 141850/50(50%NPH50%RI) 0.51 双峰 1016 1418参考阅读：1、中国 2 型糖尿病防治指南（2007 版） 。中华医学会糖尿病学分会。2、Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. DIABETES CARE, 29(8): 1963-19723
11、、Standards of Medical Care in DiabetesADA 2008. DIABETES CARE, 31(S1):S12-s54二、低血糖症低血糖症是一组由很多种原因引起的血中葡萄糖浓度过低所致的症群，临床上有交感神经兴奋和或神经缺糖症状，血浆葡萄糖浓度低于 2.8mmol/L。临床上可分为空腹和餐后低血糖，前者原因有药物、胰岛细胞瘤、升糖激素缺乏、胰外肿瘤、系统疾病等，后者原因有药物、特发性低血糖、胃大部切除术后低血糖、早期糖尿病性反应性低血糖等。低血糖症的诊断关键在于提高警惕和发现低血糖后明确其原因以针对病因进行治疗。【诊断要点】、 临床表现：低血糖相关表现分交感
12、神经和中枢神经糖缺乏症状两大类。前者包括多汗、饥饿感、震颤、心悸、焦虑等；后者从精神活动的轻微损害到惊厥、昏迷甚至死亡。不同病因可伴随各自相应的症状。、 血糖测定：出现低血糖症状和/或体征时血糖低于 2.8mmol/L。糖尿病患者血糖低于 3.9mmol/L 即应按低血糖予以处理。、 补充葡萄糖后血糖升高同时临床表现迅速缓解。以上三点同时存在称 Whipple 三联症，可以确定存在低血糖症。、 明确低血糖症的病因是重点和难点。常见的低血糖病因诊断要点如下：）药物：常见于接受药物治疗糖尿病患者，尤其促胰岛素分泌剂和或胰岛素治疗的糖尿病患者出现低血糖，一般只需寻找和祛除诱因，并作短期临床和血糖随访
13、。）胰岛细胞瘤：低血糖发作时内源性胰岛素分泌过多（若采用灵敏度为 5U/ml 放射免疫法测定胰岛素，低血糖时胰岛素浓度6U/ml） ；胰岛素自身抗体阴性；排除胰岛素和促胰岛素分泌药的使用；影像学检查：腹部 B 超、胰腺 CT 或灌注 CT，选择性动脉造影等检查多数可发现病灶。3）肝源性低血糖症：有严重的肝脏疾病病史、肝病的症状体征和肝功能异常；低血糖发作时没有胰岛素分泌过多的依据。4）胰外肿瘤所致低血糖：存在胰外肿瘤的症状和体征；无胰岛素分泌过多的依据；血中胰岛素样生长因子 II 增高有助于诊断；B 超和/或 CT 发现胰外肿瘤。5）胃大部切除术后低血糖：表现为餐后低血糖，有相应手术病史。6）
14、升糖激素缺乏：常见于垂体前叶功能减退者，表现为空腹低血糖；低血糖发作时血皮质醇低于 18ng/dl；补充糖皮质激素等后不再发生低血糖。8）早期糖尿病性反应性低血糖症：表现为餐后低血糖；超重或肥胖，可有糖尿病家族史；OGTT 结果提示糖尿病或糖耐量异常，服糖后 35 小时可出现低血糖。空腹血浆胰岛素可以偏高。【治疗】低血糖症紧急处理的目的是迅速纠正低血糖，随后是寻找病因并针对病因进行进一步治疗以防止低血糖再次发生。一、紧急处理：临床发生可疑低血糖时，血糖仪快速获得血糖值，同时留取血样测定静脉血糖；神志清醒者可进食糖果或淀粉类食物（服用糖苷酶抑制剂患者应进食单糖类食物） ，不能进食者静脉使用 50
15、%葡萄糖 40ml50ml静推，必要时重复使用或继以 5%10%葡萄糖静滴或进食。糖尿病患者避免进食过多导致血糖过高。15min30min 后复查血糖，根据血糖给予进一步处理。二、病因治疗：及时寻找和确定病因，并针对病因进行治疗，可有效解除低血糖状态和防止低血糖复发。1、糖尿病患者：积极寻找并祛除诱因如药物过量、进食过少、运动增加等，避免再次发作。2、胰岛细胞瘤：手术切除。术前监测血糖，少量多餐进食淀粉类食物预防低血糖发作。3、肝源性低血糖症：保肝治疗，同时应给病人用高碳水化合物饮食，睡前或半夜加餐以免发生清晨空腹低血糖，避免饮酒。4、胰外肿瘤：手术切除肿瘤为首选。5、胃大部切除术后低血糖：少
16、吃多餐，进食以消化较慢的碳水化合物及吸收较慢的脂肪，蛋白质食物为宜。抗胆碱药物如普鲁本辛或糖苷酶抑制剂有一定的疗效。6、升糖激素缺乏者：激素替代治疗。7、早期糖尿病性反应性低血糖症：限制热量摄入，少食多餐，避免单糖类食品，适当增加膳食纤维摄入等。肥胖者应积极减轻体重。达到糖尿病诊断标准者按糖尿病治疗。参考阅读：1. Philip E. Cryer. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: H.M. Kronenberg，S. Melmed, K.S. Polonsky, P.R. Larsen. Williams Textbook of Endocr
17、inology. 11th ed. Philadelphia, Saunders, 2008, P 1503-1536三、垂体肿瘤垂体肿瘤相当常见，腺垂体的每一种分泌细胞与其特定的原始干细胞均可发生肿瘤性病变。垂体瘤可根据激素分泌细胞的起源如GH、PRL、ACTH、TSH、Gn/ 亚单位分类，也可根据肿瘤大小分类直径小于 l0mm 者为微腺瘤，大于 l0mm 者为大腺瘤。【诊断要点】1临床表现：(1) 垂体本身受压症群：造成周围腺体功能减退，如性功能，甲状腺功能和肾上腺皮质功能低下等症群。(2) 垂体周围组织受压症群：头痛，视力减退，视野缺损，向上引起下丘脑综合症(嗜睡、尿崩及性格改变等)，向
18、旁引起海绵窦综合症。(3) 具有功能的激素分泌瘤可引起激素分泌过多表现如巨人症或肢端肥大症，皮质醇增多症，泌乳素瘤及垂体性甲亢等。(4) 垂体卒中：因瘤体内突然出血引起剧烈头痛、失眠、血压波动、恶心、呕吐等颅内压增高表现，需及时抢救。2实验室及辅助检查检查：(1) 眼底、视野检查等。(2) 各种垂体激素 (TSH、PRL 、ACTH、GH、FSH、LH) 及其靶腺激素(T3、T4、皮质醇、睾酮和 E2 等)，此外包括一些动态功能试验对诊断也可提供参考。(3) 影像学检查：头颅平片已较少采用，主要采用蝶鞍 CT 或 MRI 检查，MRI检查作为首选。(4) 病理检查：决定最终诊断，包括免疫细胞化
19、学检测。【处理】1. 手术治疗：除 PRL 瘤一般首先采用药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性腺瘤，药物治疗无效或不能耐受者均考虑手术治疗。微腺瘤常采用经蝶手术摘除术。2. 放射治疗：在缩小肿瘤、减少激素分泌作用方面有较好疗效，但是对于需迅速解除邻近组织结构压迫方面效果不佳，此外随时间迁延腺垂体功能减退在所难免。3. 药物治疗：(1) PRL 瘤：首先考虑药物治疗，溴隐亭 2.5mg qn，可用至最大剂量 15mg/d，培高利特因心脏瓣膜损害已较少用于临床，卡麦角林也有一定疗效。详见泌乳素瘤。(2) GH 瘤：见肢端肥大症。(3) TSH 瘤：奥曲肽对该肿瘤也有一定疗效。(4) ACTH
20、瘤：见 Cushing 综合征。4. 对症处理四、肢端肥大症肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病，其主要特征是体内产生过量的生长激素(GH) 。【诊断要点】1临床表现：(1) 特征性容貌：下颌增生，下巴突出，眉弓突出，颧骨高，鼻大唇厚，齿列稀疏，枕外隆起明显，皮纹增粗，手足增大。(2) 垂体腺瘤压迫引起的症状：可出现头痛、视力下降、颞侧偏盲等，压迫垂体到正常组织后可以出现垂体功能减退。伴有泌乳素分泌过多时可有溢乳。(3) 多系统受累导致的代谢紊乱和并发症：可有继发性糖尿病，高胰岛素血症，高血压。骨关节病和关节痛发病率高。易伴有睡眠呼吸暂停综合征。可引起心肌肥厚、心脏扩大及心力衰竭。2
21、实验室检查：最重要的两项血清学指标为血清GH水平和胰岛素样生长因子一1(IGF-1)水平的测定。(1) 血清GH水平测定：肢端肥大症病情是否得到控制或治愈，不仅要看空腹或随机GH水平，而且要用葡萄糖负荷(OGTT) 后血清 GH水平是否被抑制到正常来判断，传统的生化诊断标准即口服75g葡萄糖后血清GH200ug/L ，若300ug/L 即使缺乏影像学依据也可确诊，100ug/L 应怀疑该病，但应检查有无妊娠、影响 PRL 药物使用史、原发性甲状腺功能减退、慢性肾功能衰竭和下丘脑病变等。由于血清 PRL 水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影响，采血最佳时间为上午 1011 时， PRL 水平显著高于
22、正常者一次检查即可确定，当 PRL 测定结果在正常上限 3 倍以下时至少检测 2 次，以确定有无高 PRL 血症。(2)眼底、视野检查等。(3)其他各种垂体激素(TSH 、ACTH、GH、FSH 、 LH)及其靶腺激素(T3 、T4、皮质醇、睾酮和 E2 等) ，明确垂体各轴腺功能。(3) 影像学检查：头颅平片已较少采用，主要采用蝶鞍 CT 或 MRI 检查，MRI检查作为首选。(4) 病理检查：决定最终诊断，包括免疫细胞化学检测。【治疗】(1) PRL瘤的治疗目标：控制高PRL血症、恢复女性正常月经和排卵功能或恢复男性性功能、减少乳汁分泌；改善PRL 瘤局部压迫症状等如头痛和视功能障碍；改善
23、因肿瘤压迫造成的垂体功能减退。(2) 治疗方案：垂体PRL腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，都可以首选多巴胺激动剂治疗；对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。治疗方法的选择，医生应该根据患者自身情况，如年龄、生育状况和要求，在充分告知患者各种治疗方法的优势和不足的情况下，充分尊重患者的意见，帮助患者作出适当的选择。(3) 多巴胺受体激动剂药物治疗：溴隐亭：从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg-2.5mg开始，递增到需要的治疗剂量。常用剂量为每天2.5mg15mg，分23次服用，剂量的调整依据是血PRL水平。达到疗效后可分次减量到维持量，通常每天1.25
24、mg2.5mg，因溴隐亭为使垂体PRL 腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤出现纤维化，因此需要长期治疗。溴隐亭的不良反应主要是恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘，最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生体位性低血压。约10%的患者对溴隐亭不敏感、疗效不满意。卡麦角林和喹高利特：具有高度选择性的多巴胺D2 受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL 的作用更强大，作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL腺瘤患者改用这些新型多巴胺激动剂仍有50%以上有效。卡麦角林每周只需服用12次，常用剂量0.5mg2.0mg，患者顺应性较溴隐亭更好。喹高利特近来
25、因心脏瓣膜病变的不良反应已经退出市场。药物治疗后的随诊：在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后原剂量可维持不变36个月，微腺瘤患者可开始减量。大腺瘤患者此时复查MRI ，确认PRL 肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显） ，PRL正常后也可开始减量。减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，通常每次1.25mg ，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量。每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。在维持治疗期间，一旦再次出现月经紊乱或PRL不能被控制，应查找原因，如药物的影响、怀孕等，必要时复查MRI，决定是否调整用药剂量。对小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失的病例5年后可
26、试行停药，若停药后血PRL水平又升高者，仍需长期用药。治疗前有视野缺损的患者，治疗初期即复查视野，视野缺损严重的在初始治疗时可每周查2次视野，药物治疗满意，通常在2周内可改善视野。对视野缺损无改善或只有部分改善的应在溴隐亭治疗后13周内复查MRI 以决定是否需要手术治疗缓解视交叉压迫。(4) 外科治疗手术适应证包括：1、药物治疗无效或效果欠佳者；2、药物治疗反应较大不能耐受者；3、巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；4、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；5、拒绝长期服用药物治疗者。手术也可以治疗复发的垂体腺瘤。手术成功的关键取决于手术者的经验和肿瘤的大小。手术后，均
27、需要进行全面的垂体功能评估。存在垂体功能低下的患者需要给予相应的内分泌激素替代治疗。手术后3个月应行影像学检查，结合内分泌学变化，了解肿瘤切除程度。视情况每半年或一年再复查一次。手术后仍有肿瘤残余的患者，需要进一步采用药物或放射治疗。(5) 放射治疗：一般不作为PRL 瘤的首选治疗。放射治疗包括传统放射治疗和立体定向放射外科治疗。传统放射治疗主要用于有广泛侵袭的PRL肿瘤术后的治疗。立体定向放射外科治疗可适用于边界清晰、与视通路之间的距离大于35mm的中小型PRL肿瘤，一次性治疗剂量可能需达到1830Gy ，但是有报道定向放射治疗后2年内仅有25%29%的患者 PRL恢复正常。六、成人腺垂体功
28、能减退症【诊断要点】(一)病史：垂体瘤等鞍区占位、鞍区手术或放射治疗史、颅脑外伤、产后大出血等。(二)临床表现1性腺功能减退症群：闭经、阳萎、第二性征退化(乳房萎缩，性毛脱落稀疏等)、骨质疏松。产后大出血所致者可表现为产后无乳。2甲状腺功能减退症群：畏寒、少汗、便秘、反应淡漠、纳减、嗜睡、记忆力减退、心率减慢、体重增加等。3肾上腺皮质功能减退症：疲乏、厌食或恶心、呕吐、血压偏低、体重下降等。4生长激素缺乏症：可表现为非特异性乏力、脂肪比例增加等。5其他：鞍区占位所致者可同时有其它压迫症群，如头痛、偏盲、视力下降、海绵窦综合征、下丘脑综合征等。在合并感染、手术、创伤等应激情况下可发生危象，表现为
29、高热、严重呕吐、低血压、神志改变，严重者休克、昏迷。（三)实验室检查：1常规、生化检查：可显示轻度贫血、低钠血症、空腹血糖偏低等。2垂体前叶及其靶腺功能检查：(1) 垂体-性腺功能：女性患者雌激素、男性患者睾酮明显降低，同时FSH、LH 降低或正常低值。（2) 垂体-甲状腺功能：轻者 FT4 低于正常，重者 FT3 、FT4 均降低，TSH降低、正常或轻度升高但不超过 10mIU/L。(3) 垂体-肾上腺皮质功能：早上血皮质醇高于500nmol/L（18ug/dL）可排除，低于100nmol/L（3.6ug/dl）可确诊。介于正常偏低患者可行胰岛素低血糖兴奋试验或ACTH兴奋实验进一步确诊。兴
30、奋后最高值低于 500nmol/L 提示垂体-肾上腺皮质储备功能不足。ACTH降低或正常偏低。(4) 激发试验如低血糖兴奋试验和精氨酸兴奋试验生长激素（GH）峰值5ug/L提示生长激素缺乏；胰岛素样生长因子1(IGF-1)低于同龄人正常水平。(5) PRL 可正常或低于正常。患者可表现为垂体各靶腺轴的全面降低或几条轴的减退而其它保持正常。（四）影像学检查：鞍区 MRI 可能显示鞍区肿瘤或其他占位性病变或术后改变、空蝶鞍、垂体萎缩、垂体柄中断等特征。【处理】（一）病因治疗：鞍区肿瘤可进行手术治疗，但仅少数患者术后垂体功能得到部分恢复。（二）激素替代治疗：根据缺乏激素的种类和程度予以相应替代。1.
31、 糖皮质激素 常选用醋酸可的松。根据皮质醇缺乏的程度，替代剂量每日12.5mg37.5mg。如遇高热、感染、创伤等应激应加量，不能口服时改静脉使用。2. 甲状腺激素：在补充糖皮质激素后开始，可选用甲状腺片（40mg/P片）或左旋甲状腺素钠片（50ug/片） 。从小剂量（半片）开始，逐步加量至预计需要量时稳定12月后测定血清FT3、FT4水平进行剂量微调，维持FT4在正常中上水平、FT3在正常水平。3. 性激素：育龄期女性可补充雌激素如如倍美力0.625mg/d，未切除子宫者可加用安宫黄体酮进行人工周期疗法。男性可补充雄激素如十一酸睾酮胶丸，测定血浆睾酮水平调整剂量，一般40mg bid。有生育
32、要求者可用HCG联合HMG促排卵、生精。4. 生长激素：成人生长激素缺乏有条件者可给与人重组生长激素治疗，一般剂量为.11mg/d，根据IGF-1水平和临床情况调整剂量。（三）其它 绝大多数患者需要终生替代治疗，应加强患者识别和教育，尤其是糖皮质激素在应激状况下需增加剂量。参考阅读：Hypopituitarism. Lancet 2007; 369: 146170七、生长激素缺乏性侏儒症生长激素缺乏性侏儒症(GHD)又称垂体性侏儒症，指在出生后或儿童期起病，其主要特征是下丘脑-垂体-胰岛素样生长因子一 1 (IGF-1)生长轴功能障碍而导致生长缓慢，身材矮小，但比例匀称。按病因主要分为特发性和
33、继发性GHD，原发性生长激素不敏感综合征即 Laron 综合征少见。【诊断要点】1临床表现：(1) 躯体生长迟缓：患者出生时身高、体重常正常，数月后躯体生长迟缓，生长速度极为缓慢，3岁前低于7cm/年，3岁至青春期不超过 4-5cm/年。成年后多仍保持童年体型和外貌，成年身高常不超过130cm。目前常以同年龄同性别正常人均值-2SD(标准差)以下为标准。(2) 性器官不发育：患者至青春期，性器官常不发育，第二性征缺如。男性睾丸细小，常伴隐睾，无胡须；女性表现为原发性闭经，乳房不发育。(3) 智力正常：学习成绩与同龄无差别，但因身材矮小常有自卑感。2实验室检查：(3) 血清生长激素(GH)激发试
34、验：随机测定GH对该病诊断无临床意义，临床上将GH激发试验中GH峰值变化作为诊断GHD的主要手段，包括生理学激发(睡眠、禁食和运动) 和药物(胰岛素低血糖、精氨酸、左旋多巴、可乐定)两类，正常人经兴奋后GH峰值常高于10ug/L，该病者常低于5ug/L。(4) 血清IGF-1水平测定：血清IGF-1结果应当与性别和年龄匹配的正常值对照。血清IGF-1水平低于同性别、同年龄的正常人均值2个标准差以上时，判断为血清IGF-1水平降低。(5) 血清IGF结合蛋白-3(IGFBP-3)水平测定：IGFBP-3占所有IGFBP的90%以上，故其可反应GH的分泌状态。(6) GHRH兴奋试验：兴奋后血清G
35、H峰值超过5 ug/L为下丘脑性，低于5 ug/L为垂体性，但是应注意一次注射常不足以兴奋垂体。3影像学检查：(1) 鞍区MRT和CT扫描可了解有无鞍区占位引起的 GHD，MRI 优于CT 。(2) 骨骼X片：常见长骨短小，骨龄幼稚，骨化中心发育延迟，骨骺久不闭合。4其他垂体功能评估：GHD者应常规评价是否还有腺垂体其他激素改变，需要作整个垂体的功能评估。【治疗】以下治疗主要针对特发性GHD，继发性GHD还应针对原发病进行治疗。(1) 人生长激素 (rhGH)：重组rhGH治疗剂量一般为每周0.5-0.7u/kg ，分6-7次于睡前30-60 分钟皮下注射。由于促儿童生长的剂量因人而异，近来诸
36、多研究建议rhGH治疗剂量可达到0.10.15IU/kg/日。注意伴有甲状腺功能减退者应先给予甲状腺激素替代治疗。初用rhGH者，身高增长速度可达每年10cm，以后疗效渐减。注射rhGH的局部及全身不良反应较少。(2) 生长激素释放素 (GHRH1-44)：24ug/kg，每晚睡前皮下注射，连续 6个月，疗效于rhGH相似，主要用于下丘脑性GH缺乏症。(3) IGF-1：主要用于 Laron综合征，每日皮下注射两次，每次40-80ug 。(4) 同化激素：睾酮有促进蛋白质合成作用，使用初期身高增加，但因同时促进骨骺提早融合作用而致生长停止，最终身高常明显矮小，疗效不理想。临床一般使用苯丙酸诺龙
37、，12岁后小剂量间歇使用，每周一次，每次10-12.5mg ，肌肉注射，疗程以1年为宜。(5) 人绒毛膜促性腺激素：只适用于年龄已达青春发育期，经上述治疗身高不再增长者，每次500-2000U，每周2-3次，每2-3月一疗程，间歇2-3月，如此反复1-2年。八、尿崩症尿崩症指精氨酸加压素(AVP)又称抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏或肾脏对 ADH 不敏感，导致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。约 50%患者为下丘脑或垂体后叶部位的肿瘤引起，外伤、手术、炎症、血管疾病等也可引起尿崩。约 30%临床未发现任何病因为特发性尿崩症，遗传性尿
38、崩症少见。【诊断要点】1. 临床表现：烦渴、多饮和多尿，尿量每日可多达 4-10L，甚至更多。2. 实验室及辅助检查：(1) 尿比重多在 300mosmkg 注射加压素后尿比重，尿渗透压成倍上升。部分性中枢性尿崩症者禁水后，尿比重，尿渗压轻微升高，尿渗常可超过血渗，但尿比重在 1.015 以下，注射加压素后，尿渗增加在 9%-50%间。(4) 血浆 ADH 测定：中枢性尿崩症不能达到正常水平，禁水后也不增加或增加不多。(5) 鞍区 CT 或 MRI、视野检查等常用于尿崩症病因的检查。 【处理】1. 病因治疗：如因颅咽管瘤、异位松果体瘤等引起者分别行手术或放射治疗等。2. 激素替代治疗：(1)
39、长效尿崩停(鞣酸加压素)：开始 0 .1ml次深部肌注，以后逐渐增大剂量至0.30.5m1次深部肌注，以药效能维持 35 天为度。(2) 1脱氨一 8 一右旋一精氯酸加压素(DDAVP)： 1020ug次，鼻腔吸入Bid；口服片剂 0.05mg-0.4mg/次，每天 1-3 次；注射制剂每毫升含 4ug，剂量的个体差异大，用药必须个体化。该药物不良反应少，无加压作用，常为目前治疗尿崩的首选。(3) 垂体后叶素水剂：作用仅维持 3-6 小时，每次 5-10U，皮下注射。3. 其它抗利尿药物：(1) 双氢克尿塞： 25mg BidTid，长期服用应注意血钾。(2) 氯磺丙脲： 0.10.2g/d
40、，本药可引起严重低血糖，目前使用较少。(3) 卡马西平：能刺激 ADH 分泌，0.10.2 Tid。 九、 Graves 病甲状腺机能亢进症 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) 简称甲亢，指甲状腺呈现高功能状态，合成和分泌过多甲状腺激素所致的一组疾病，其共同特征为甲状腺激素分泌增加而导致的高代谢和交感神经系统的兴奋性增加，病因不同者还可有各自不同的临床表现。毒性弥漫性甲状腺肿(Toxic diffuse goiter) 即 Graves病（Graves disease）是最常见的病因。【诊断要点】一临床症状：怕热多汗、失眠、易激动、心悸、手抖、纳亢但体重下降、大便次数增多、疲乏
41、无力、女性月经减少稀发、男性阳痿偶乳房发育、下肢浮肿等。二体征：眼裂增宽、瞬目减少；可有弥漫性甲状腺肿大；浸润性突眼可为单侧或双侧，表现为双眼胀痛、复视、眼球明显突出、充血水肿、视力减退等；粘液性水肿发生率低，常见于胫前。浸润性突眼和粘液性水肿为 Graves病特征性表现。三实验室和辅助检查：1、促甲状腺激素（TSH）降低；血清总甲状腺素 (TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和游离 T3、T4 （FT3、FT4 ）高于正常；2、甲状腺自身抗体：TSH 受体抗体（TRAb）阳性， TPOAb、TGAb 也可阳性；3、T3 抑制试验和 TRH 兴奋试验临床应用价值有限；4、血常规：可伴有白细胞
42、减少；5、肝肾功能：多数患者有碱性磷酸酶升高，少部分病人可伴有肝酶轻度升高。建议甲亢治疗前常规化验肝功能。6、甲状腺 B 超：甲状腺弥漫性改变，血供丰富，CDF 呈火海征。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。7、心电图可示窦性心动过速，也可表现为房颤、早搏等。8、部分症状不明显者可行甲状腺吸碘率检查与其它一过性甲状腺毒血症相鉴别。鉴别：其它甲状腺功能亢进的原因有自主性高功能甲状腺结节或腺瘤；多结节性甲状腺肿伴甲亢 (Plummer 病)；碘源性甲状腺功能亢进症；垂体肿瘤分泌过多 TSH 所致垂体性甲亢；绒毛癌、葡萄胎产生过量的 hCG 作用于促甲状腺激素受体导致造成甲状腺功能亢进等。更重要的
43、是识别一过性甲状腺毒血症，避免给予不合适的抗甲状腺药物治疗导致甲减。一过性甲状腺毒血症患者通常高代谢症状较轻、持续时间较短，行吸碘率检查可明确诊断。【处理】一、 一般治疗：病情控制前宜注意休息、增加营养、减少碘的摄入。二、 辅助治疗：受体阻滞剂常选心得安 1020mg tidqid 控制心率改善症状，剂量根据心率调整。有哮喘和慢性支气管炎患者、严重心衰患者禁用。二、 目前尚无有效的针对病因和发病机制的根治方案，常用的治疗方法有三种：抗甲状腺药物(ATD) 、放射性同位素碘和手术治疗，目的在于减少甲状腺激素的合成。国内首选 ATD 治疗。1、ATD ：临床常用的为甲巯咪唑（他巴唑、赛治）和丙基硫
44、氧嘧啶（PTU） ，通过抑制甲状腺过氧化物酶活性而减少甲状腺激素的合成，PTU 还可抑制 T4转换为 T3。1）ATD 治疗前常规检查血常规和肝功能，白细胞310 9 和、或肝功能明显异常者禁用 ATD。2）ATD 治疗疗程分 3 个：(1)初治阶段：甲巯咪唑 2030mgd，PTU 200300mg/d，病情较重者适当加量。一般每月随访血甲状腺激素水平观察疗效。治疗前有白细胞偏低或轻度肝功能异常者同时随访血常规和肝功能。初治阶段约需 13 个月。(2)减量阶段：当症状减轻，血清 T3、T4 恢复正常后， 每 24 周减量 1次，每次减少甲硫咪唑 5mg 或者 PTU50mg，不宜减量过快。同
45、时应定期测定T3、T4 以了解治疗效果调整剂量，避免减量过慢致药物性甲减或减量多快致甲亢反跳。一般从初治到开始维持量需半年左右。(3)维持量阶段：维持量一般为他巴唑 2.57.5mg/日，PTU 2575mg/日。维持剂量疗程尚无定论，目前认为长疗程可减少停药后复发率。3） 、ATD 治疗注意点：（1)各种 ATD 的不良反应基本相似，可引起白细胞减少、过敏、肝功能异常，近年有 PTU 相关性血管炎的报道。粒缺多见于他巴唑，常突发起病，表现为咽痛发热等。故在 ATD 治疗过程中一旦出现咽痛、发热应立即停药，检查血常规，排除粒缺后可继续服药。若发现粒缺，予联合抗感染和粒细胞集落刺激因子治疗。发生
46、粒缺者禁用其它 ATD，宜选用同位素治疗；有血缘关系者宜慎用 ATD。2）治疗过程中是否合并甲状腺激素（甲状腺片或左旋甲状腺素） 、合用剂量和可能获益目前尚无定论。发生药物性甲减时，ATD 减量同时应加用适量甲状腺激素。3）ATD 治疗甲亢疗效确切，但停药后存在一定的复发率。复发后再次用药仍有效。停药后复发高位因素包括甲状腺明显肿大、TRAb 阳性、高维持剂量等。4）甲亢合并妊娠宜选用 PTU，尽可能用最小剂量维持 FT3、FT4 在较高水平，且不宜合用甲状腺激素。2、同位素治疗：目前比较认同的适应症有：（1）ATD副作用无法继续使用ATD ；（2）反复复发的甲亢或长期治疗无效者。 （3）不能
47、规律服用ATD，定期随访甲状腺功能调整ATD 剂量者；（4）50岁以上的甲亢患者较容易发生房颤等严重并发症，可以将放射性 131I治疗作为首选。 （5）手术治疗后复发者。禁忌症为：（1）妊娠期和哺乳期的妇女；（2）重度浸润性突眼。同位素治疗前应停用ATD治疗约2周，常规检查甲状腺吸碘率和同位素显像、甲状腺B 超等检查以辅助核医学科医生计算放射性 131I剂量，同时服用受体阻滞剂以改善症状。放射性 131I治疗后短期不良反应轻微，远期并发症中主要为甲状腺机能减退。3、手术治疗：主要适用于甲状腺显著肿大对临近器官有压迫症状者、合并甲状腺结节不能除外恶性病变者。宜先用 ATD 治疗控制血清甲状腺激素
48、水平在正常范围后进行。四、浸润性突眼1局部治疗 注意保护双眼，戴深色眼镜避免强光及各种外来刺激。复视者用单侧眼罩减轻复视。眼裂不能闭合者睡眠时用抗菌眼膏并戴眼罩，严重者行眼睑缝合术，以免角膜暴露部分受刺激而发生炎症。突眼严重及视力受到威胁经局部和全身治疗无效时可采用眶内减压手术。2全身治疗仍以免疫抑制剂如糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素等治疗为主。治疗前告知患者和家属治疗的获益和风险。发病早期、充血水肿明显或短期内症状加重者提示病情活动，预示治疗反应较好。目前糖皮质激素使用方法包括中长期肿大剂量口服、甲基强的松龙冲击治疗和冲击治疗后改为强的松口服等。糖皮质激素治疗的主要不良反应有库欣综合征、骨质疏松、电解质紊乱、肾上腺皮质功能抑制以及上消化道出血、上腹不适、返酸等消化道反应。糖皮质激素可联合环磷酰胺、苯丁酸氮芥等。环磷酰胺每日或隔日200mg 静脉注射和强的松每日或隔日3060mg口服隔周交替使用疗效较好，且可减少药物用量及副作用，见效后强的松递减至撤除，环磷酰胺改每天口服50-100mg 维持较长时期，用药期间应随访血象。其它如生长抑素类似物、球后放射治疗、血浆置换法、眶内减压手术等对严重突眼、常规治疗疗效欠佳不能控制者可选择性使用。
