1、申 请 人申请人与受伤害从业人员关系姓 名 单位名称身份证号码法定代表人（负责人）家庭地址 单位地址邮政编码 邮政编码民 族 年 月 日 联系人姓名学历 受伤时间 年 月 日缴费情况 治疗机构职业或者工种联系人姓名确诊时间 年 月 日诊断机构职业病名称接触有毒有害时间 月申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。申请人签名或盖章：年 月 日参 加工作时间博士 硕士 大学本科 大学专科中等专科 职业高中 技工学校普通中学 初级中学 小学 其他联系电话工伤认定申请表已参保 未参保职 业 病 填 写单位 本人 亲属 工会组织单 位 信 息受伤部位工商注册地
2、联系电话事 故 填 写受伤害从业人员信息时颅脑 脑 颅骨 头皮 面颌部眼部 鼻 耳 口 颈部 胸部腹部 腰部 脊柱 上肢 肩胛部上臂 肘部 前臂 腕及手 腕掌 指 下肢 髋部 股骨 膝部小腿 踝及脚 踝部 跟部蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） 趾 其他申请事项：事故伤害（患职业病）经过简述：受伤程度填表说明：6.职业或者工种栏，应按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。7.受伤部位栏，最多可以选择五项填写，超过五项的填写伤最重的五项。受伤程度栏，根据出院小结和诊断结论填写，可填写如骨折、截肢等程度性表述。8.职业病名称栏，应按职业病诊断书载明的填写。9.事故伤害（患职业病）经过简述栏，发生事故伤害的，应写清事故的地点，当时所从事的工作，受伤原因以及伤害部位和具体程度，还应写明是否有目击证人；患职业病的，应写明接触有毒有害作业10.申请事项一栏主要记述本次申请的目的。11.申请人为个人的应当在表格下方签名，申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。1.用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚，可打印。2.单位名称、法定代表人（负责人）栏，应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。3.受伤害从业人员姓名、身份证号码栏，应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写。4.参加工作时间栏，应填写受伤害从业人员首次参加工作的时间。5.学历栏， 按最高学历且只能选择一项填写。
