医疗机构名称申请核定表核字（ ）第 号核准机关： 卫生局申请单位（人）： （章）地址： 邮编： 电话：申请核定名称： 申请理由：初审情况：签字 : 年 月 日监督所分管领导审批签字: 年 月 日医政科科长审批签字: 年 月 日局长核批：签字: 年 月 日医疗机构名称核准通知函批准文号 字（ ）第 号：你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为：核准机关（章）年 月 日注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：有主管单位由单位出证，无主管单位由户籍所在地公安派出所出证。
