1、起搏器基础及起搏心电图识别 四川省人民 医院心内科 心研所 陶剑虹 Hyman 在 1932年设计制作了一台 由发条驱动的电脉冲发生器 1957年研制的全球第一台便携式体外起搏器 采用电子管制做的体外起搏器 历史和背景 1958年植入人体的首台起搏器 第 一 台 起 搏 器 第一台植入式起搏器的制造者 工程师 Rune Elmqvist 1986年 摩洛哥第一台植入式起搏器的发明者、植入医生以及植入患者共同被授予 电生理奖 起搏器的历史、发展和未来 1960-80s，频率应答和双腔 心脏起搏 器 1980s，植入式心律转复 除颤器 （ ICD） 1999，心脏再同步起搏器（ CRT） 2000
2、s，远程监控管理系统（ CareLink） 2010s，抗核磁共振起搏器（ SureScan） 将来，无导线心脏起搏器 (Leadless PM) 心脏起搏器的基本設計原理 + 雙腔起搏器 Bradycardia 1960年 起搏器只是一个简单的构造： 电池 定时器 脉冲发生器 用起搏器的语言来说： 1960年的起搏器是这样的 VOO 起搏器“看”（感知）不到自身心电信号，仅按照 设定的起搏频率起搏 起搏器的第一条时间间期 低限频率间期 心室起搏 心室起搏 低限频率间期 1964年 起搏器能够“看见”（感知）了！ V R V 低限频率间期 低限频率间期 感知患者自身心电活动，重整低限频率间期
3、按需起搏 VVI VVI 起搏器能看得更多了 -人体的活动状态 1982年 心室起搏 心室起搏 低限频率间期 传感器指示频率间期 第三条时间间期：传感器指示频率间期 当传感器频率高于低限频率时，传感器大 VVIR 2003年 全自动化起搏器诞生！ 自动化完成心房阈值管理 ACM（ Atrial Capture Managment） 其实心室阈值管理 (VCM)从 1995年就已诞生 所以，我们先看下心室阈值管理 除了自动化，还有什么？ Longevity 如何延长起搏器的寿命 When to Pace 避免不必要的右心室起搏 Where to Pace 避免右室心尖部起搏 How to Pac
4、e 必要时 BiV起搏 NBG代码 I 起搏心腔 II 感知心腔 III 对感知的反应 IV 频率调节 V 多部位起搏 V：心室 V：心室 T：触发 O：无 V：心室 A：心房 A：心房 I：抑制 R：频率调整 A：心房 D：双 (A+V) D：双 (A+V) D：双 (T+I) D：双 (A+V) O：无 O：无 O：无 O：无 Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260264. 单腔起搏器 : VVI,AAI,VVIR,AAIR 双腔起搏器 : DDD,DDDR 认识起搏心电图的本质 任何起搏心电图 ,虽然表现千变万化 ,但实质是 病人的心律 被加工于
5、时间间期 特殊功能 参数设置 “ 不变 ” 的起搏程序 融合成 起搏心电图 对“不变”的起搏程序的掌握是很好的分析起搏心电图的基础 。 判读起搏心电图的目的 确定起搏功能、感知功能正常 优化起搏参数设置 分析起搏故障原因 分析起搏心电图的步骤 感知：过感知或感知不良？ 起搏：无夺获或无输出？ 时间间期：是否与之有关？ （不应期或起搏间期） 结论 临床上最习惯的方式 , 也是最推荐的切入角 . 组成起搏心电图的主要信号与特征 脉冲信号 钉样信号（双极起搏电极时不明显） 起搏夺获波 跟随脉冲后出现 心房： P波 心室：宽大畸形的 QRS波 自身激动波形 心房：正常 P波；房早、房扑、房颤波 心室：
6、正常 QRS波；室早、室速、室颤波 融合波 真性融合波 假性融合波 起搏心电图的模式 单腔起搏器 AAI/R VVI/R 双腔起搏器 DDD/R AP-VP、 AP-VS、 AS-VP、 AS-VS DDI/R VDD 自身 P波 起搏夺获的 QRS波 （心室）脉冲 自身 QRS 波 1 假性融合波 2、 3 真性融合波 4、 5、 6 起搏夺获波 7 1 2 3 4 5 6 7 起搏心电图分析步骤 识别图上的信号 起搏脉冲；起搏夺获波；自身激动波； 信号之间的关系（脉冲后） AP后有夺获的 P波 & 自身 P波？ 夺获的 P波，紧跟 AP； 自身 P波，距离 AP的间期不规则； VP后有夺获
7、的 QRS波 & 自身 QRS波？ 夺获的 QRS波，紧跟 VP，宽大畸形； 自身 QRS波，距离 VP的间期不规则，与非起搏时的形态相同 起搏心电图分析步骤 信号之间的关系（脉冲前） 前一个心房信号（ AP或自身 P波）到 AP是否 =起搏频率间期？ （单腔）前一个心室信号（ VP或自身 QRS波）到 VP是否 =起搏频率间期？ （双腔）前一个心房信号（ AP或自身 P波）到VP是否 =AV间期？ DDD / 60 / 120 / 310 PVARP延长至 400ms 起搏夺获的 QRS波 心室脉冲 心房脉冲 自身激动的 P波 室早 起搏夺获的 P波 起搏模式： DDD 起搏频率： 60ppm PAV/SAV： 150ms/120ms 起搏故障心电图分析 如果前一个信号到脉冲长于起搏频率间期 过感知 如果前一个信号到脉冲短于起搏频率间期 感知不良 如果不应期外的脉冲后没有夺获波 起搏不良 如果没有脉冲发放 起搏器功能 有关吗？ 单腔滞后、噪声转换 双腔 VSP、 MS（模式转换） 感知不良 VVI/60 VRP=330ms -有心脏的除极存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见” 过感知 -非心脏除极的电信号被起搏器所“看见” ； VVI/70 起搏不良（无夺获） -在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象 ； VVI/60
