1、重点专科建设规划1、新重点专科选定每年纳入院年初计划认真研究讨论并落实。每 12 年增加一个，全院必须设置 1 个以上重点专科。2、重点专科必须具有组织举办本地区继续教育项目能力，在本地区有一定影响力，正高职称的学科带头人。3、重点专科必须医疗力量雄厚，形成人才梯队，配备主任医师 1 名，副主任医师 12 名，中级 23 名。4、重点专科必须是全院优势科室，医疗水平在同类医院科室中较突出，工作量较大，有科研教学能力。5、重点专科必须管理先进、服务优质，是院先进科室。6、重点科室必须是百姓放心科室，保证医疗安全，无医疗事故发生。7、院每年为重点科室投入资金 5 万元，用于人才培养、设备更新和新技
2、术发展。8、重点科室每年选派进修生 1 名，增设新设备 12 台，开展新技术、新项目12 项。9、每 36 个月对重点专科工作情况进行一次检查，对重点培养人达不到要求者调离岗位，另行选用。科室达不到要求者如不能及时整改则取消重点科室待遇。完成工作任务每年每人奖励 5001000 元。健康教育及公益活动实施方案1、成立健康教育领导小组，纳入全院工作日程，认真落实。组 长：业务副院长成 员：医务科长、护理部主任、办公室主任2、每年利用各种节日，深入社区，开展健康教育宣传 2 次，免费健康体检 2次。3、与一个社区开展共创活动，对社区五保老人入户体检、诊病，送医送药。4、对来诊低保户，特困户减免 3
3、0%医药费。5、积极参加社会抗灾等救助性活动，积极参与一方有难八方支援的慈善活动，积极捐助。双项转诊制度1、认真落实市卫生局部署的“城市对口支援农村”的各项工作任务。2、对新农合每年与农村乡镇卫生院建立对口支援关系，经常深入基层，参加会诊、对基层卫生人员进行传、帮、带并给予必要的设备支持。3、对新农合病人与乡镇卫生院建立双向转诊关系，对转诊病人免受挂号费，优先诊察，优先入院。4、对口医院转来病人经门诊诊断明确不需住院治疗者，提出确切合理诊疗方案，转回原医院治疗。5、对经住院治疗后病情稳定的病人，及时转回原医院进行观察治疗。6、转诊程序需转诊者持转诊单 需入院者病人 不需住院者，持返馈单 病情稳
4、定后回原医院者持返馈单卫生院 本院门、急诊本院住院部双向转诊介绍单患者姓名： 性别： 年龄： 住址： 费别：病历摘要：转诊目的： 转诊医院： 医生： 时间：双向转诊反馈单转回目的： 患者姓名： 性别： 年龄：转诊病人返馈情况：反馈医院： 科室： 医生： 时间：信息管理制度1、医院配备专职信息管理人员，在院长的直接领导下进行工作。2、信息管理人员要熟练掌握相关专业技术，不断提高业务水平。3、各项信息数据要真实可靠，不得弄虚作假，虚报数据。4、向卫生行政部门报送的数据要及时准确，不得托报、错报、虚报。5、各项数据统计要做到日报记载清楚、月报完整无误。6、信息统计人员在业务院长的指导下及时对收集的信
5、息资料进行科学分析。7、各项信息资料装订整齐，归档备案。8、信息收集管理流程：科室统计员 院统计员 院长卫生行政部门 归档备案日报 汇总后月统医疗质量管理委员会主任：院长副主任：业务副院长成员：医务科长、护理部主任、各业务科室主任、护士长人员职责：主任：负责委员会全面工作，每月第一个周五主持召开联席会议，解决现存问题，部署下步工作。副主任：协助主任抓好全员质量管理工作。成 员：负责本科室质量管理工作并收集基层存在医疗质量问题，及时反馈。认真传达落实委员会工作意见。伦理委员会主 任：党支部书记副主任：办公室主任成 员：各科室主任人员职责：主 任：1、负责全院伦理工作。2、制订工作计划及管理办法。
6、3、每月第二个周五主持召开联席会议一次。4、每月深入基层检查工作一次。副主任：1、协助主任抓好全院伦理工作，组织伦理教育与培训。2、每周深入基层检查工作一次。3、接待群众来访，及时认真解答群众意见，并反馈到基层，督促整改。成 员：负责本科室伦理工作，传达落实委员会工作意见，整改工作中存在问题。药事委员会主 任：业务副院长副主任：医务科长、药剂科主任成 员：临床科室主任、麻醉科主任人员职责：主 任：1、负责全院药事工作，制订计划、组织实施。2、每月第三个周五召开联席会议一次。3、每月深入基层检查工作一次。副主任：1、协助主任抓好全院药事管理工作。2、每周实际检查处方书写质量、合理用药情况及药品质
7、量情况。成 员：1、负责本科室临床药学工作。2、落实药事委员会工作意见。护理管理委员会主 任：业务副院长副主任：护理部主任成 员：各科护士长人员职责：主 任：1、负责全院护理管理工作。2、每月第四个周五召开联席会议一次。3、每月深入基层检查相关工作一次。副主任：1、制订护理工作计划、护理质量管理方案。2、负责对护理人员培训、考试考核、评价。3、每周对护理工作检查一次，每月护理查房一次。成 员：1、负责本科室全面护理工作。2、负责对本科护理人员培训、考核工作。3、落实委员会工作意见。医院感染管理委员会主 任：业务院长副主任：护理部主任、医务科长成 员：业务科室主任、各科护士长人员职责：主 任：1
8、、负责全院医疗感染管理工作。2、每月第一个周三召开联席会议一次。3、每月深入基层检查院感工作一次。副主任：1、制订全院院感工作计划，实施意见和处罚规定。2、负责对全院人员进行业务培训和考试考核。3、负责对新入职人员进行岗前培训。4、每周对重点部位进行检查一次。5、负责对发生院感事件的应急处理。成 员：1、负责对本科室院感工作的管理和培训。2、随时对本科院感工作的检查指导。3、落实委员会工作意见。病案管理委员会主 任：业务副院长副主任：医务科长委 员：各临床科室主任、护士长、病案管理员人员职责：主 任：1、负责全院病案管理工作。2、每季召开联席会议一次。副主任：1、制定全院病案管理规定。2、检查
9、在院、出院病例质量，进行质量控制。3、指导病案管理员具体工作。4、负责借阅、复印病历的审批工作。委 员：1、负责本科住院、门诊病历的随时检查和质量控制。2、病案管理员负责出院病历的收取、编号、装订、上架、保管工作。3、落实委员会的工作意见。输血管理委员会主 任：业务副院长副主任：输血科主任（化验室主任）委 员：临床科室主任、输血科工作人员人员职责：主 任：1、负责医院输血工作的各项工作。2、每季召开输血管理联席会议一次。3、每月检查全院输血工作一次。副主任：1、制订输血工作管理制度、安全措施、实施细则。2、认真检查科室输血工作制度执行情况，严防输血感染和输血差错事故。委 员：1、认真执行输血管
10、理各项规章制度和操作常规。2、负责输血病人的访视和输血反应的调查处理工作。“三基”培训及考核制度1、 “基础理论、基本知识、基本技能”是各级卫生技术人员最基本的知识和技能，医院要把培训与考核作为提高医疗质量的重要环节，抓好抓实。2、由医务科、护理部制订出“三基”的规范和标准及考核评价措施，并组织实施。3、业务科室每周至少进行一次“三基”训练，上级医生包干到人，做到身传言教。4、所有医护人员必须熟知各项操作规范并在工作中认真自觉执行，如因违背规范造成医疗事故者，视情节自负 60100%经济责任。5、医务科、护理部每季组织讲座一次，考试考核一次，结果记入个人技术档案。6、对“三基”方面存在的问题要
11、及时总结并制订整改措施。7、对新入职的医护人员要首先进行“三基”培训和考核，达不到合格标准不得上岗。“三基”培训计划时间 内容 参加人员 主讲人 考核时间3、6 病历及处方书写 医生 医务科长 3、133、18 护理表格及交班本书写 护士 护理部主任 3、255、6 心肺徒手复苏 医护 心内主任 5、137、6 胸、腹、腰穿操作 医生 内科主任 7、157、18 护理差错事故的防范 护士 药房主任 9、159、6 抗菌素的合理应用 医生 外科护士长 9、2511、6 呼吸机的临床使用 医护 内科主任 11、1312、2 院感培训 医护 护理部主任 12、812、15 医疗安全知识讲座 医生 医
12、务科长 12、22注：1、各科室“三基”训练自行安排。2、时间如遇休息日顺延。新技术应用管理制度1、医院新技术的引进必须由项目引进人向院技术委员会提出书面申请，经批准后方可立项。2、新技术立项必须由项目申请人对该项目的可行性、风险性、社会经济效益、所需资金、设备、人才情况提出科学严谨的可行性报告。3、一经立项，要建立项目领导小组，对项目实施开展情况进行督促检查。4、如项目进入应用阶段，必须经有关专家考验评估，未经批准严禁实际应用。5、经批准应用于实际工作过程，要严格按规定进行，做好各项登记记录，及时总结、详实记录。6、经技术委员会或专家组对项目结果进行认真审检、评价、批准后方可正式应用。医院发
13、展规划（五年）为确保医院在现有基础上科学、合理、持续性发展，特制订本计划。一、基本建设发展增加建筑招标 3000 平方米1、方法：与原院址楼上部分四楼及五、六层楼住户协商购入。2、时间：2014 年底完成。3、责任者：总公司后勤部。整体医院大楼改造装修1、方 法：分楼层逐步推进，力争不影响正常工作。2、标 准：达到宾馆式星级标准，符合医院建筑要求。3、时 间：2015 年底完成。4、责任者：总公司后勤部。改建手术室、供应室1、方 法：手术室在新购入的六楼重建，供应室在手术室原置改建。2、标 准：达到国家要求的规范标准。3、时 间：2015 年底完成。3、责任者：总公司后勤部、院长。新建 ICU
14、 病房一处1、标 准：达到“三甲”医院水平。2、时 间：2015 年底完成。3、责任者：总公司后勤部、院长。二、医院业务科室发展1、增设病床 150 张，开放床位达 300 张。2、强化二级分科：内科设置：心血管内科、神经内科、消化内科、呼吸内科、内分泌科外科设置：骨外科、胸外科、普外科、脑外科、泌尿外科。3、增设新科室：儿科（门诊、病房）时 限：随医院扩建于 2016 年底完成。责任人：总经理、院长三、高端设备引进：1、核磁共振一台2、体外碎石机一台3、心血管造影，冠状动脉支架相应配套设备时 限：随医院扩建于 2016 年底完成。责任人：总经理、院长四、新技术引进和新项目开展1、心内科：心血
15、管造影，冠状动脉支架。2、神经内科：脑血管造影，介入治疗。3、脑外科：颅内肿瘤切除、血肿清除、脑外伤开颅手术。4、胸外科：肺肿瘤切除术。5、泌尿科：结石体外碎石术。6、骨 科：纤维外科时 限：随医院发展于 20122016 年逐步完成。负责人：院长、业务副院长、相关科室主任五、人才、技术力量发展1、按卫生部规定，合理配备个方面卫生技术人员。2、各临床、医技、业务科室、学科带头人达到国家要求标准。3、重点项目、重点科室引进省内、国家专家型人才。4、对基层卫生技术人员加强培训，达到阶梯式梯队建设模式。六、医院管理1、进一步完善各项规章制度，装订成册。2、完善各项技术操作常规和诊疗护理常规，实行全面
16、质量控制。3、制订安全管理措施，进行安全教育，杜绝事故发生。4、上级卫生行政部门检查在 95 分以上。5、加强医院医疗管理和行业作风建设，群众满意度达 95%。6、保持市级民营医院先进，迈入省级先进行列。时 限：2012 年2015 年责任人：院长、党支部的书记、副院长2011 年度医院工作计划一、 行政管理方面1、进一步建立健全管理组织，分工明确落实职责。2、按各管理组织职责规定、定期召开各种联席会议，分期落实并解决存在问题。3、医院管理达到规范化、科学化、程序化，步入市级医院管理先进行列。二、安全管理方面1、加强四防安全管理、组织落实、责任落实、制度落实，制定消防预案。2、消防水源充足，设
17、施完备可用，制定消防预案，每半年进行一次培训演练。3、制定医疗安全管理办法和各环节医疗安全保证措施，落实医疗安全责任制。4、每月召开一次医疗安全工作会议，进行全院医疗安全检查一次。5、各科每月查找医疗不安全因素一次，进行针对性整改。三、业务治疗管理方面1、建立健全质量管理组织，落实职责分工明确。2、进一步严细质量管理方案和实施细则，制定考核办法，加强环节质量管理和终末质量控制。3、加强“三基”训练和业务学习，不断提高业务人员技术水平。4、完善业务人员技术档案，实现业务质量情况与效绩挂钩。5、病历书写质量达 80%以上，处方书写合格率达 95%以上，护士静脉穿刺成功率达 95%以上。四、医德医风
18、及服务质量方面1、建全医德医风考评档案，管理细则和实施办法，每月全面考评及检查一次。2、全院管理实现六“心”服务：用心倾听、细心诊断、耐心解答、精心治疗、热心服务、诚心待患。3、杜绝冷、硬、顶、推、托等不良现象，变被动服务为主动服务。4、牢固树立敬岗爱业，团结协作的精神和与医院齐荣共辱的思想观念。5、教育员工遵纪守法，讲求社会公德，做文明员工、文明公民。五、工作指标定成方面1、数量指标：2、质量指标：高危操作授权制度为保证医疗安全，向病人提供安全、有效、高质量服务，特别制订本制度。1、未在本院开展过的高危操作，必须报请业务院长批准，确认本院有能力和条件进行方可实施。2、操作人必须经业务院长充分
19、调查考核，确认有操作能力，得到授权后方可实施。3、实施高危操作前要认真讨论分析，对可能出现的意外情况做好预判和各种应急准备方能实施，操作后应密切观察病人情况。4、从未操作过的医务人员，必须在授权人的亲自指导下进行，关键步骤要亲自操作。5、外科手术病人应严格执行院内规定的手术分级制度，极特殊情况需请示批准，否则不得擅自操作。邀请外院专家手术（会诊）的规定1、因工作需要需请外院专家来院手术会或会诊者，必须经医务科批准，通过正常程序进行。2、受邀来院手术或会诊人员必须选择有专科特长，取得执业资格的中级以上专业人员。3、本院医务人员必须向受邀专家详细介绍病人情况，提供详实的病历资料。4、受邀专家必须亲
20、自查阅病历、各种检查结果，亲自检查病人，明确诊断，确定可行的治疗方案后方可实施。5、本院科室主任及经治医生必须尊重专家意见，认真执行专家医嘱，紧密配合专家工作。6、专家离院后要按专家意见严密观察病人，如遇特殊情况，病情变化要及时请示专家，不得随意更改治疗方案。7、受邀专家在院从事病人临床诊疗活动工作中，如发生医疗不良事件，按本院的医疗事件处理，除特殊情况，不追究个人责任。专业技术人员继续教育计划及实施细则在院专业技术人员的继续教育工作应做到为全院的长期性工作，由医务科、护理部具体负责，按本计划抓好落实工作。第一梯队：对 象：副高职以上专业技术人员。方 法：以自学为主，必要时选送到上级医院进行专
21、业学习和专科研修。内 容：1、应在本院开展的新技术、新项目。2、国内外与本专业相关的现代科学知识和领先的专业技术。第二梯队：对 象：中级卫生技术人员及高年资医师。方 法：1、指定一梯队高职人员结对传带。2、选送到上级医院专科进修。内 容：本科室已开展的疑难、复杂、先进技术。第三梯队：对 象：科室初级卫生技术人员。方 法：1、在岗实践、学习、提高。2、参加院内继续教育学习和培训。3、参加市医学会继续医学教育。内 容：1、基础知识、基本操作、基本技能。2、专业知识。附：继续医学教育题目及具体安排时间 内容 主讲二月 病历及处方书写 医务科长三月 心肺复苏 心内主任四月 昏迷的鉴别诊断 神内主任五月
22、 抗菌素的合理使用 药房主任六月 休克的抢救治疗 业务院长七月呼吸衰竭的抢救治疗 内科主任八月 中暑的诊断治疗 医务科长九月酸中毒的诊断治疗 内科主任十月 呕血的鉴别诊断及抢救 外科主任十一月 咯血的鉴别诊断及抢救 内科主任医院药品价格管理制度1、在保证药品质量的前提下，实施定点采购，计划采购，保证药品高质低价购入，以确保医院对外销售药品让利于民的低价优势。2、医院药品价格的确定必须严格执行有关部门药品价格管理规定，不得超过市场调节价和招标价。3、医院的常用药要随市场药价调整及时变动，新引进品种要经院物价员审查合格后方可出售。4、药品及其他收费价格要在院内公示，保证价格公开、透明。5、医院每月进行内部价格监督自查一次，及时纠正不规范收费行为。7、经常对医院价格管理员、划价员、收费员及相关业务人员进行价格培训，保证价格合理、公正执行。
