1、1医院引进单剂量药品自动摆药设备的理性分析和评价杨樟卫，胡晋红（第二军医大学长海医院，上海 200433）摘要 目的：为国内医院引进单剂量药品自动摆药设备提供思路和建议。方法：通过实践总结和文献回顾，探讨引进设备的应用价值和产生的问题。结果：自动摆药机的采用，可以避免调剂和给药过程中的药品污染和交叉感染，减少摆药和给药环节的差错发生率，人工调剂错误的发生频率从每日 2-3 次，下降到每 2-3 日 1 次，并通过药师的核对而发现，出门差错极少发生。然而其应用也带来了新增的机器误差、运行成本和管理难度。国内引进上述设备应当建立在理性的需求和论证分析基础上，而且应用于住院单剂量的调剂更为适合。结论
2、：自动化调剂是发展趋势，新设备的应用会带来新问题和挑战，需要积极探索新的管理模式。关键词 自动单剂量分包机；药房调剂；药疗差错The rational analysis and appraisal of hospital applying automated drug unit-dose drug dispensing machinesYANG Zhang-Wei, HU Jin-Hong（Department of Pharmacy, Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433,Chin
3、a） ABSTRACT Objective: To probe application value and problems of automated drug unit-dose dispensing equipment imported by the hospitals in China. Method: Two aspects of the summarized experience and reviewed literatures were focused on the rational analysis and appraisal to the value and problems.
4、 Results: The use of automatic machines may avoid the medicines polluted and the patients cross infected by pharmacists or nurses, reduce the rate of medication errors on drug dispensing and administration. The wrong occurrence of filling prescriptions manually drops from 2-3 cases daily to about 1
5、case every 2-3 days which also could reduce by pharmacists checkup. However, its application has also brought additional machine errors, much more costs and management difficulties. The domestic hospital purchasers should consider meeting the real demands and proof analysis. Moreover, inpatient disp
6、ensary is more suitable for filling prescription into unit- dose by the automated machines. Conclusion: Automation of drug dispensing is one of the trend of development. The application of new equipment can bring new problems and challenges which make us to explore positively new management patterns
7、.KEY WORDS automated drug unit-dose dispensing machine; drug dispensing; medication error作者简介 杨樟卫（1968- ） ，男（汉族） ，长海医院药学部副主任，医学博士，副主任药师，医院药事管理、药学信息系统软件开发和应用。Email: Tel：021-250706662自动药品单剂量摆药机，或称自动锭剂分包机（Automated drug unit-dose drug dispensing machines or tablet auto pack system，以下简称自动摆药机）是根据医院信息系统传送
8、的医嘱信息，将一次药量片剂或胶囊自动包入同一个药袋内(即单剂量药袋)的设备。该设备发明并应用于20世纪80年代，目前主要产自美国、日本、德国、韩国等国家，在一些发达国家的门诊或住院调剂中已获得大量应用。2004年，我国卫生部北京医院首次引进该设备，并用于住院调剂的口服摆药 1，2005年福州军区总医院又引进了更为先进的产品，并扩大应用到门诊调剂 2。我院于2007年初也引进并应用了2台相似设备于住院调剂，给手工单剂量摆药带来了根本性的改变。鉴于当前越来越多的国内医院正在考虑引进上述自动化设备，面临新一轮的技术变革，而国内文献又缺乏对引进和应用自动摆药机的全面评价，为避免新技术的不恰当应用，笔者
9、从参与技术实施的管理者角度，通过实践总结以供参考。1 医院采用自动摆药机单剂量调剂的必要性1.1 避免药品污染和减少患者的交叉感染国内医院传统的单剂量摆药一般缺乏层流的环境条件，药品长时间敞开式摆放于摆药杯中，药师摆药难免会有非洁净手的直接接触，对药品造成污染；护士在核对药品过程中，也习惯于将药品倒于手中核对，而护士们来自不同的病区，接触各种疾病的患者，更容易对药品造成污染；当摆药车离开药房去往病区的途中以及进入各病区后，由于盛装于口服药杯中的药品属非密闭性摆放，又有可能造成药品的二次污染、受潮及变质，还存在丢失和缺损的可能 1。自动摆药机由几个可以摆放上百种储药盒（自动数药盒）的药柜和打印封
10、装系统组成。根据药品大小的不同，每个药品储药盒容纳几百至上千粒药。可以将患者所需服用的固体制剂药品（片剂或胶囊）按一次剂量自动封装包入同一个药袋内，无需药师的手工操作摆药过程，避免了裸露的非洁净空气环境。如果在药品的准备以及特殊药品手工加药过程有严格的制度要求，可以实现摆药过程的全密封操作，完全可避免药品污染和减少患者的交叉感染。1.2减少病区摆药和给药环节的差错发生率医院调剂实行单剂量发药制度不仅是卫生部医院药事管理暂行条例和等级医院评审的要求，也是美国、英国等发达国家卫生组织在实践中广泛采纳的建议，如果药品不用单位剂量来包装即给临床或患者用药，很可能因为护士或患者的剂量计算错误而发生差错3
11、。住院药房或中心摆药室将包装的药品分装成单位剂量，因其消除了计算、称量和准备3等程序而减少差错。国外较早的文献表明：采用单剂量摆药模式，差错的发生可以从31.2%下降到13.4%，甚至从每日1次，下降到每周1次 4。传统手工摆药，特别是没有医院信息系统支持的单剂量摆药，即使采用单剂量摆药模式，仍不可避免药师计算方面的差错，而且处理成百上千种药品摆放，差错发生的可能性仍很高，加之药杯或药袋缺乏明晰的药品标识，在护士再次放置用药或转抄患者姓名或医嘱信息时也会导致差错的发生。国外研究表明 5，在100个住院患者中，可发生6.5起药物不良事件，其中28%可以预防，在可以预防的药物不良事件中，转抄医嘱(
12、6%)、调剂(4)、给药(34)合计接近差错发生总数的一半。自动摆药机不仅可以实现口服单剂量摆药的自动化运行，而且可从多个摆药和给药环节减少和杜绝差错的发生，见图1。如图所示，自动化摆药可以避免药师手工摆药时容易发生的看错医嘱行、拿错药品、计错使用剂量、和放错药杯位置等错误，而且，在核对方面，通过条形码印刷于每个单位剂量药袋上，可以建立条形码复核和发药的管理系统；此外，机器处理后的包药袋上印有患者姓名、药品名称、数量、服用时间等信息，清晰可见的标识便于药师、护士及患者自己进行核对，促使患者服药更加准确。发表于1984-1999年的多项国外前瞻性对比研究，证明自动调剂设备的采用可以减少给药差错的
13、发生，单剂量自动摆药系统使用后，调剂和给药差错发生的比率减少近30% 6。我院实际应用也表明，自动摆药机可以安排更多的药师专注于调剂复核和其他管理工作,从而使口服药品（片剂和胶囊剂）手工摆药错误的发生频率从每日2-3起，下降到每2-3日1起，而且多数可以在药房自己核对的过程中发现，出门差错极少发生。药 疗 差 错医嘱注 意 力 不 集 中看 错 行拿 错 药计 错 量放 错 位用 错 点给 错 床医 嘱 单 不 易 读工 作 忙 乱剂 量 计 算 错 误注 意 力 不 集 中患 者 换 床执 行 时 间 记 错医 嘱 执 行 时 间 摆 放 错 误药 品 名 类 似或 位 置 相 近用 药 说
14、 明 标 识 不 清注 意 力 不 集 中图1 医院住院患者药疗医嘱调剂和给药差错因果分析图4Fig.1 The cause-effect-diagram of medication errors on filling inpatients prescriptions 2 采用自动摆药机调剂的成本效果评价尽管如此，从实践经验看，其应用效果取决于设备主件的优劣、配套设备的完善程度以及基于自动化条件建立的调剂系统运行管理模式。有效的管理和运行模式，即使未采取自动化的设备也能有效控制差错的发生。例如，Dean等人 7，比较了两所分别位于美国和英国的医院，美国医院应用单剂量自动调剂设备后发生的差错比例
15、为6.9%，而未应用单剂量自动调剂设备的英国医院仅为3.0%。自动摆药机调剂的成本效果评价分以下3个方面叙述：2.1虽有机器误差，但通过加强核对，可减少人为差错自动摆药机可以带来机器本身产生的差错，例如，长海医院从日本引进的 2 台自动摆药机在正常运行后的 2 个月内，累计生产单剂量药包约 30 万袋，机器自身报错和通过摆药药师复核发现的错误仍有发生，常见的问题见表 1。表 1 自动摆药机出错原因统计（n30 万包）Tab.1 The statistics and their causes of the tablet auto pack system errors原因 药品品种数 发生错误的频
16、次药品卡在药盒中 34 114药品串包 8 74药片破裂 10 12药袋破损或塑封不完全 11药袋里出现异物 5其他（系统软件问题） 6合计 52 222药品导致的部分硬件问题，机器可以自动报错，如部分不规则药品达喜（铝碳酸镁），络活喜（氨络地平）等药片在下落过程中易卡壳，此时通过药师的及时处理可避免差错；但机器运转中造成的药品破碎、串包、药袋破损和出现异物等情况，会造成药袋中的药片数量与实际情况不符（或多或少）或品种出现错误，其概率发生总数为 0.36，必须通过药师逐袋仔细复核才能发现，也就是说药师每日能发现 2 袋左右可能由机器造成的差错。为此,我院规定,对机器摆药后的结果，必须由药师逐袋
17、进行检查，以确保万无一失，但这需要耗费一定的人力。5初次使用自动摆药机，仅实现了部分口服类剂型的自动化单位剂量摆药，一些注射剂仍需要另外的设备来处理，不能实现全部药品的自动摆药。一方面，由于包药机容纳的药盒本身对药品有要求和限制，仅适合用量稳定、常用、规则、无粘性的片剂、胶囊（丸）剂，不适合不规则的丸剂、油性软胶囊（丸）以及易碎、易潮解、变色的药品，如一些中成药、维生素 E、维生素 AD、异型片，也不适合用药频次较高而单次用量常小于最小整数的品种，如地高辛、倍他乐克以及一些需要特殊管理的药品，如麻醉药品、一类精神药品；另一方面，每一个药盒仅能匹配一个厂家规格的药品，更换品规就需要更换药盒，而卫
18、生政策等变化常导致供应品种频繁变更，很多新药品种尽管用量很大，但由于更换药盒成本很高而且不方便，无法做到及时采用机器自动摆药。为此，我院仍有相当多（150 种左右）的口服类药品，只能手工单剂量摆药、甚至整包装发药，人为调剂差错难以完全避免，加强核对环节仍是避免差错的最好办法。2.2虽增加运行成本，但减少了人力，提高了药品质量 自动药品摆药机采取的袋装化和打印，减少了药品的二次污染，但这需要消耗大量的耗材，如包药塑料纸、打印碳带、机器零配件，而这些耗材和配件都需要进口，目前国内尚无厂家能够提供，根据上海的医疗价格政策，医院不得向患者另行收取附加的耗材费用，而必须由医院自己承担。去除摆药机使用前的
19、药杯成本6.5万元，根据现在运行统计，估计新增耗材成本13.5万元/年。再考虑机器的购价、维护成本，上述合计新增成本为38.5万元人民币/年，如按上海一个普通药师年薪5万元计，接近相当于8个药师的人力成本。然而，上述成本计算未考虑自动摆药机可能减少药物不良事件带来的医院或患者治疗成本的节约，美国的两项研究认为，平均每起药物不良事件可增加患者2个住院日或额外2000美元的治疗费用 8，9 。以我院4万人次/年住院患者为例，保守估计非医嘱错误而引起的药物不良事件基础发生率为1%，如果通过改善调剂模式而下降的百分比为30%，则每年可减少药物不良事件为120例次，每次按2000元人民币治疗成本计，总计
20、直接成本可节约24万元，而这一成本节约尚未考虑因减少严重药物不良事件引起的医疗纠纷赔付。同时，实践表明，我院在摆药机实际应用后，由于可以更好地调整工作流程和集中人力工作，因此减少了2个药师，而且如果进一步加强药师核对环节，可以取消护士来药房取药往返和复核校对工作，全院每天将减少4-5个护士工作日，因此，尽管有成本的适度增加，但相对所取得的药品质量和效率提高，可以认为是值得的。2.3 虽增加管理难度，但摆药效率提升，环境明显改善从表面看，自动摆药机仅解决了摆药环节的人工操作低效率问题，仍面临单剂量摆药6药品管理上的一系列问题，如：药品的批号跟踪和效期管理，药品拆零后的温控、避光、防虫，拆零药品的
21、准确清点和盘存，摆后药品复核困难等等。同时，摆药机的应用带来了消耗成本（主要是耗材和零部件消耗）增加、同一患者医嘱的机摆药品与手摆药品的汇总、自动化设备的操作培训和使用管理、设备大故障后紧急预案的启动和处理等等。 但是，住院药品调剂是一个多环节的操作过程，包括药品准备（拆零、装瓶）、摆药、复核、库存清点、发放等，其中摆药是最主要的工作环节，理论上自动摆药机产出的单剂量包装速度可以达到 60 袋/min，相当于人工摆药最快速度 18 个药杯/min（我院实际测量值）的 3 倍多，大大提高了效率，从而满足了临床高峰用药的需求。而且自动化设备集中处理摆药，占地小，便于药房布局，显著改善了工作环境。3
22、 国内引进自动摆药机的策略和应用的关键点综上所述，国内自动摆药机的应用可以说是得失兼收。当然一家医院决定是否引进这样的设备，其考虑的因素远不止这些。因此，不能简单认为引进一种自动化设备就能解决管理上的诸多问题，新的运行模式仍会带来新问题，与此同时，出现新问题并不意味着没有必要采用新技术和探索新模式，而是需要认真权衡利弊。医院调剂是否引进自动摆药机，除了判断购买价格和使用成本上能否承受之外，管理和决策者还应当考虑以下一些问题：3.1 设备引进的需求是否迫切需求迫切的条件大致有以下几点：(1)如果存在人工单剂量摆药人力成本高，需要大量药师摆药和护士核对及取药，而且工作负荷大（床位、摆药数量、品种多
23、），摆药差错发生率高等问题；(2)迫切需要实现药品的集中配送，减少病区护士到住院药房取药的频次和时间，增加护士床边的工作人数和时间；(3)作为示范性的教学或科研型医院，需要大量应用自动化设备以提高医疗和药品供应的自动化水平，探索新型的管理模式，缩小与发达国家同行间的差距。3.2 医院信息系统是否支持新的设备应用医院信息系统已实现病区医嘱的电子录入和信息传递，系统运行稳定并具备后续开发的能力，可实现与自动化设备系统的无缝接口。能够建立方便的医嘱信息处理、条形码复核、准确的信息反馈等新的药房单剂量调剂系统，可以适应新管理模式下的流程重组和优化。3.3 设备的特点和质量是否满足需求目前国内已有多家代
24、理自动摆药设备的公司，有来自德国、美国、日本、韩国的类似7设备可供挑选，其价格和性能方面各有差异，例如，摆药机中药盒的排列方式，分旋转式和抽屉式，前者整机占地小，但补充药品相对不方便；而后者占地相对较大，但补充药品方便；药品从药盒中下落的方式也有不同，一般直落式不易发生卡药，而旋转式容易卡药。同时，自动摆药机的一些附加功能、周边配套机器以及维护方式也是设备引进或价格谈判中需要考虑的因素，附加功能如药盒密闭装置、光线保护防止药品变色、整机温度控制、药品自动设别等，可以确保药品在机器中存储的质量；周边配套设备如小的药片切割机、自动数药机、自动拆药机等可以减轻药师大量盘点和药品准备工作。3.4 应用
25、于住院调剂还是门诊调剂目前国内有的医院将自动摆药机应用于门诊调剂 2，将大量的袋装化药品（疗程可达2 周左右，50 袋单剂量药品）让患者带回家自行服用，从方便患者用药、提高用药剂量的准确性、减少药品浪费（特殊人群如军队人员、免费包干人员的药品使用控制）的角度能起到较好效果，但由于药师复核困难（时效性差）、药袋无批号和效期标识、存储药品条件改变（药袋一面是透明的）、患者读取药袋信息可能出错等诸多因素，可能引起更多的药疗问题。特别考虑耗材成本增加更为显著，因此如无特殊需求，单剂量自动包药不宜用于门诊。相对而言，应用于住院调剂，患者在病区由护士提供说明和服务，而且是每日床边监护，医嘱信息能获得及时变
26、更，问题出现能够及时处理，患者用药依从性更高，药物治疗质量更有保障，为此，从减少患者药疗差错角度，住院调剂应用自动摆药设备是比较适合的场所。4 结语在以患者为中心的前提下，如果新技术采用有利于提高药疗的质量、减少药疗差错、确保患者用药安全，在成本适度增加的情况下，医疗机构应当认真考虑并采用来更新自己的管理模式。自动摆药机的应用仅仅是医院调剂自动化历程中的序幕，随着数字化医院目标的推进，更多配套的自动化调剂设备如注射剂自动摆药机、床边自动发药机、病区特殊药品自动调剂柜、门诊自动发药机将会不断引进和应用，带来新的调剂模式和药房管理的变革，由此，医院药房管理者、药师都需要为调剂自动化时代的到来做好积
27、极的准备。参考文献81 杨龙频，李寅. 自动摆药机在优化药品调剂流程中的应用J. 中国医学装备,2006，3(7):49.2刘晔，宋洪涛，郭清梅，等. 全自动药品单剂量分包机的应用体会J. 药学服务与研究,2007,7(2):142.3王晓波，马金昌译. 孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统 M. 第一版. 北京:中国医药科技出版社,2005:197.4 Anacleto TA, Perini E, Rosa MB, et al. Medication errors and drug-dispensing systems in the hospital pharmacyJ. Clinics,
28、2005,60(4):325.5 Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: Implications for preventionJ. JAMA,1995,274(1):29.6 Shirley KL. Effect of an automated dispensing system on medication administration timeJ. Am J Health Syst Pharm,1
29、999,56(16):1542.7 Dean BS, Allan EL, Barber ND, et al. Comparison of medication errors in an American and British hospitalJ. Am J Health Syst Pharm,1995,52(21):2543.8Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortalityJ. JAMA, 1997,277(4):301.9Bates DW, Spell N, Cullen DJ, Burdick E, et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study GroupJ. JAMA, 1997,277(4):307.
