1、骨科一病区质量持续改进记录P 阶段项目名称 规范骨科住院病历书写与提高病历质量分析现状找出问题医院刚换上新的电子病历系统，现在存在对该系统中各功能使用不熟悉，病历中存在大段粘贴问题，72 小时诊疗知情谈话不及时或遗漏，重点病人上报不及时或遗漏，病程记录书写不及时等。预期目标 1、病历书写及时完成。2、不出现不相符合的粘贴错误。3、每个病人及时完成 72 小时诊疗知情谈话不遗漏。4、重点病人上报及时、不遗漏。项目负责人 石钢、曹铨 组员 方铭、江孝龙、翁科迪、孙贤杰、步开东、范杰分析问题产生的原因1、 我科部分经管医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，有时工作量大时，及时性差，大
2、段粘贴后由于各种事情影响，未能及时修改、补充，出现错误、缺项不能及时发现，直接影响整个病历书写的及时性与病历质量。2、 新病历系统缺乏人性化，易用性差，没有错误提醒功能、自动纠错功能。3、 各医生制作的病历模板质量不一，多、杂、乱、缺，未经科室审定、筛选、统一，实用性不高。4、 医师站不够，缺电脑，使用电脑高峰期时个别人无法书写病历，浪费时间，平时临床工作与计算机管理中心缺少联系，病历书写中经常会碰到一些问题，不及时解决既会影响病历质量又会浪费医生很多时间。5、 科室内检查制度落实不够，全凭自觉，写病历紧迫感不强，拖拉现象常有发生。制定计划对策解决问题1、科务会上参照卫生部印发的病历书写基本规
3、范，对照最新的病历评分标准，完成一次系统的病历书写知识培训。2、对于骨科的常见病、多发病，需建立结构化高质量模板，避免漏洞、缺项，减少对于此类日常病历上花费的时间。3、科内定一信息管理员，每个人病历书写过程中碰到的问题及时报给管理员，管理员定期汇总一些问题反馈给计算机管理中心，督促其尽快解决。如针对病历中易犯错误的地方：“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院 1-2 天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等；入院患者只要 72 小时诊疗知情谈话未写，每次打开患者病历系统均会弹出“72 小时诊疗知情谈
4、话未完成，是否马上书写”提醒。4、填报设备申购表给相关负责领导，与设备科联系，增配足够的电脑。5、科室内定一个安全医疗积分，每季度为一个周期，每人 100 分，定一个积分员。石主任、曹主任每周三大查房时全科病历阅览一次，查看及时性及病历完整性，特别是 72小时诊疗知情谈话、重点病人上报是否完成，未完成者给予扣分。科主任每周进行一次科内危重病人、一级护理病人的病历随机抽查，重点检查病历及时性、漏洞、关键扣分点，并在科务会上公布扣分情况，完成质量好者给予加分，有问题者给予扣分，每季度汇总一次，前两名给予奖励，后两位低于低于 90 分给予扣奖金。6、认真学习重点病人上报制度，管床医生要熟记上报范围，主管医生认为自己诊治的病人有符合重点病人上报范围的，请科主任早晨查房，确定是否上报。值夜班人员早晨交班时，先常规交班，最后认为较严重的病人重点提出，请科主任重点查房，确定是否上报重点病人。
