1、宁阳县堽城镇中心卫生院手术患者术前评估与护理记录单床号姓名性别年龄住院号诊断日期年月日术后：当天 第 1 天 第 2 天 第 3 天 第 4 天班 班 班生命体征T: P： 次/分 R： 次/分 Bp: mmHg 测量时间： 拟手术名称拟手术时间 年 月 日 时生命体征T: P： 次 /分 R： 次/ 分 Bp: mmHg 测量时间：生命体征T: P： 次 /分 R： 次/ 分 Bp: mmHg 测量时间：拟麻醉方式 局麻全麻硬膜外麻其他备皮 已做 未做 备血 已做 未做皮试 无/有 阴性 阳性 其他： 阴性 阳性夜间睡眠好一般差镇静药物用药时间夜间睡眠好一般差镇静药物用药时间腕带标识 无 有
2、卫生处置 剪指甲 洗澡 洗头 洗脚 更衣指导床上大小便 掌握基本掌握未掌握心理状况良好一般差心理状况良好一般差指导深呼吸、咳嗽排痰方法 掌握基本掌握未掌握 禁饮食时间已告知保证夜间充足睡眠 掌握基本掌握未掌握 灌肠 无有禁饮食开始时间日 时心理指导 掌握基本掌握未掌握手术体位训练方法 掌握基本掌握未掌握留置尿管 无有有管道标识留置尿管 无有有管道标识术前置管重要性和注意事项 掌握基本掌握未掌握肠道准备方法及注意事项 掌握基本掌握未掌握留置胃管 无有有管道标识留置胃管 无有有管道标识术后主要不适注意事项 掌握基本掌握未掌握 洗胃 无有 灌肠 无有去手术室前相关工作 掌握基本掌握未掌握 洗胃 无有术前宣教禁饮食时间已告知疼痛程度 无轻度 中度 重度疼痛程度 无 轻度 中度 重度营养状况 良好 一般 差营养状况 良好 一般 差心理状况 良好 一般 差家庭支持 良好 一般 差皮试无/有阴性 阳性 其他： 阴性 阳性自理能力 完全自理 部分协助 完全协助自理能力完全自理 部分协助 完全协助 术前用药 无有术中带药 无有腕带标识 无有术前相关准备无化妆无首饰摘除活动性假牙排空大小便更换病号服其他记录 其他记录其他记录评估者签名 评估者签名评估者签名
