表 A.1 爆破作业项目许可审批表申请单位委托单位项目名称项目级别作业地点作业时间 年 月 日 至 年 月 日 共 天姓 名 许可证编号 公民身份号码设计人审核人设计施工方案 批准人设计施工单位 安全评估单位 安全监理单位许可证编号姓名法定代表人 电话姓名技术负责人 电话姓名项目技术负责人 电话姓名爆破作业单位治安保卫负责人 电话种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码爆破工程技术人员 爆破员 安全员 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单保管员 姓 名 许可证编号 公民身份号码安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单 姓 名 许可证编号 公民身份号码安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单 方 位 被保护对象名称 核定安全距离（ m）安全警戒距离 仓库编号 性质 储存品种 核定储存量12 申请单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （申请单位印章）年 月 日设区的市级公安机关审批意见经办人签名：审批人签名：（签发机关印章）年 月 日备 注
