1、口腔颌面部感染(oral and maxillo-facial infection),炎症 (Inflammation)各种因素防御为主的局部反应感染(Infection) 外源性-致病微生物内源性-菌群失调,口腔颌面部感染特点,口腔颌面部感染特点,消化道、呼吸道起端 颜面皮肤暴露 颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙 血循环丰富 淋巴系统丰富,有利于感染发生发展的因素,有利于感染控制的因素,血循环丰富，抵抗力强 易于发现 易于治疗,感染途径,牙源性 腺源性 损伤性 血源性 医源性,牙源性感染,病源菌与感染类型,混合性感染：需氧菌与厌氧菌 化脓性感染、特异性感染,转 归,感染-局限 急性-慢性 感染扩散
2、,影响感染转归因素 机体 细菌 治疗,临床表现与诊断,急性与慢性 局部与全身,脓肿形成的诊断,浅部脓肿波动感深部脓肿压痛点、凹陷性水肿辅助诊断：穿刺、B超等,波动感检查,治疗,急性期 局部-脓肿形成后切开排脓全身-抗菌、支持 慢性期 病灶处理,脓肿切开排脓指征,局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液 急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病57天 儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性） 结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流,脓肿切开排脓目的,排脓 减张 减少并发征，边缘性骨髓炎 预防扩散,脓肿切开排脓要求,建立引流：通畅、重力底位 切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构
3、 操作轻柔、准确、快捷 根据位置、深浅、大小放置引流条 换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅,感染扩散,切开引流,冠周炎,是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的炎症一般多见于1825岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。,下颌智齿冠周炎病因,种族演化颌骨长度 萌出时间最后萌出 解剖结构盲袋形成 全身因素抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等,下颌智齿冠周炎病因,下颌智齿冠周炎病因,下颌智齿冠周炎临床表现早期,局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重 检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋 无明显全身症状,下颌智齿冠周炎临床表现急性期,肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难 冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有
4、脓液溢出 患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛 实验室检查：白细胞计数增加 可并发相邻间隙感染 有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等,下颌智齿冠周炎临床表现慢性期,多无自觉症状 多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘 在全身抵抗力下降时，可反复急性发作,诊断要点,年轻人多见，有反复发作史探及未完全萌出或阻生牙冠X线片可发现智齿的存在冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物， 不同程度张口受限相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘,治疗要点急性期,局部治疗冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应切开引流 药物治疗合理使用抗生素和对症处理，必要时给予支
5、持疗法 物理疗法：慢性期张口受限、肿胀,治疗要点慢性期,病灶牙拔除 龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者,扩散途径,向前第一磨牙颊侧瘘 向后面颊瘘 沿下颌支向后扩散咬肌间隙、翼颌间隙等,下颌智齿冠周炎扩散途径,口腔颌面部间隙感染,蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症 间隙潜在性感染可沿间隙扩散位置不同，命名不同继发性感染,口腔颌面部间隙,眶下间隙 (infraorbital space),眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间 界限-上界为眶下缘下界为上颌骨齿槽突内界为鼻侧缘外界为颧骨 内容-眶下神经、内眦动脉、面
6、前静脉等,感染来源,多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起 小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起,临床表现,以眶下区为中心肿胀、疼痛 可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失 病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满,扩散途径,向上眶内蜂窝织炎 可沿面静脉内眦静脉眼静脉 向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎,治疗要点,脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面 全身应用抗生素及必要的支持疗法 急性炎症消退后，治疗病因牙,颊间隙(bucccal space),颊间隙位于相当于颊肌所在的部位 解剖-上界为颧骨下缘下界为下颌骨下缘前界为口轮匝肌后外侧界浅面相当于咬肌前缘深面是翼下
7、颌韧带前缘 内容-面神经、颌外A、面前V、颊脂垫等,颊间隙,感染来源,多由上、下颌磨牙的根尖脓肿、牙槽脓肿 淋巴腺源性炎症 颊部皮肤和粘膜感染等引起 可由相邻颞下、翼颌、咬肌、眶下间隙等感染引起,临床特点,感染位于颊粘膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、触痛明显，皮肤红肿较轻 感染位于颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严重、发亮 张口受限 感染波及颊脂垫时，可向四周扩散,扩散途径,前上-眶下间隙 后外-咬肌间隙 后内-翼颌间隙 内-颞下间隙 向上-颞间隙,治 疗,根据脓肿的部位从口腔内或由面部脓肿区顺皮纹方向切开引流 脓肿位置较低者，也可由颌下切开，向上潜行分离至脓腔建立引流,颞间隙(tempo
8、ral space),解剖-颞间隙位于颧弓上方，颞肌所在的部分，分为颞浅和颞深两间隙 界限 上-颅顶下-颧弓前-额骨侧方后-耳廓上方颞浅间隙是在颞肌与颞浅筋膜之间颞深间隙在颧骨与颞肌之间,颞 间 隙,感染来源,颞浅间隙感染常由颞、顶部皮肤感染引起而颞深间隙感染多由牙源性感染或耳部化脓性疾病引起,临床特点,颞肌部位肿胀、疼痛 张口明显受限 颞浅间隙脓肿形成时，可触及波动感 颞深间隙感染波动感不明显；颞骨骨髓炎,颞下间隙(infratemporal space),颞下间隙位于颞下窝内 界限 上界为蝶骨大翼下方的颞下面下界为翼外肌下缘前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面后界为下颌骨髁状突、茎突及
9、其所附着的肌肉内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁 外界为下颌支上份内侧面、喙突及颧弓颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通,颞下间隙,颞下间隙,感染来源,相邻间隙感染扩散 上、下颌磨牙区的病灶牙 上颌结节、圆孔、卵圆孔的阻滞麻醉,临床特点,颞下间隙位置深，感染后外观不明显 张口受限明显 经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺 常为多间隙感染,扩散途径,上 - 颞间隙 下 - 翼颌间隙 前 - 颊间隙 后 - 咽旁间隙 眶下裂- 眶内 卵圆孔、棘孔-颅内,治疗,颞下间隙脓肿可经上颌结节外侧切开 伴翼颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼颌及颞下间隙 如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下
10、缘的上下贯通引流,嚼肌间隙(masseteric space),咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间 界限： 前界为咬肌前缘后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘下界为咬肌在下颌支的附着,嚼肌间隙,感染来源,主要来自下颌智齿冠周炎 下颌磨牙的根尖周炎 磨牙后三角粘膜炎症扩散,临床特点,以咬肌为中心的红肿、压痛明显 张口受限严重 不易扪到波动感，有凹陷性水肿 最常见,咬肌间隙感染,扩散途径,向上 - 颞下间隙 向前- 颊间隙,嚼肌间隙扩散,治 疗,沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm 术中检查有无边缘性骨髓炎 口内从翼下颌皱襞外侧切开,嚼肌间隙脓肿切开引流,翼下颌间隙(pteryg
11、omandibular space),翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间 界限：前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带后界为下颌支后缘及腮腺上界为翼外肌下缘下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处 内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉,翼下颌间隙,感染来源,主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎 相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起 可见于下齿槽神经阻滞麻醉后,感染特点,翼下颌韧带区红肿、疼痛颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛张口受限，吞咽疼痛,扩散途径,向上- 颞下间隙 向后- 咽旁间隙,治 疗,口外： 由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着 口内： 由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙,舌下间隙(sublin
12、gual space),舌下间隙位于舌腹口底粘膜与下颌舌骨肌之间 界限：上界为舌腹口底粘膜下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌前界及两外侧界为下颌骨体内侧面内侧界为颏舌骨肌及舌骨舌肌后界止于舌根部,舌下间隙,感染来源,下颌牙源性感染 口底粘膜的外伤、溃疡 舌下腺及颌下腺的腺管炎症,临床特点,舌下肉阜区及口底颌舌沟粘膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬高，舌体移向健侧 进食、吞咽、讲话困难，严重时影响张口和呼吸 口底扪及波动及穿刺出脓液,扩散途径,后上：咽旁间隙、翼颌间隙 后下：颌下间隙,治 疗,由口底波动区切开，切口与下颌体平行 勿伤及舌动脉、舌神经，颌下腺导管 口底引流不畅时，应行颌下引流,咽旁间隙(para
13、pharyngeal space),咽旁间隙位于咽腔侧方翼内肌、腮腺深部与咽上缩肌之间，呈倒立锥体形。底向上通颅底，尖向下达舌骨大角平面； 界线：内界为咽上缩肌外界为翼内肌和腮腺深叶前界在上方有颊咽筋膜与翼下颌韧带下方在颌下腺之上后界为椎前筋膜的外侧分 咽旁前间隙：咽升动静脉 咽旁后间隙：颈内动静脉、912对脑神经,咽旁间隙,感染来源,牙源性炎症，特别是下颌智齿冠周炎 邻近组织，如腭部扁桃体炎症 邻近间隙感染扩散,临床特点,咽侧壁红肿，可波及软腭、舌腭弓和咽腭弓，悬雍垂推向健侧 局部疼痛剧烈，吞咽和进食更甚；如伴喉头水肿则可出现声音嘶哑，的呼吸困难和进食呛咳 颈部舌骨大角平面肿胀、压痛 张口受
14、限,扩散途径,与周围诸间隙相同，如翼颌、颞下间隙 感染可沿血管神经束上通颅内、下达纵隔,治 疗,张口不受限应由翼下颌韧带稍内侧纵行切开 张口受限可由下颌角以下作弧形切口，向前上、内分离建立引流 穿刺翼下颌皱襞内侧，咽上缩肌与翼内肌之间,下颌下间隙(submandibular space),下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内 底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续,下颌下间隙(submandibular space),感染来源,下颌智齿冠周炎 下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿 继发于颌下淋巴结炎、化脓
15、性颌下腺炎等腺源性感染,临床特点,颌下三角区肿胀、压痛 区域性凹陷性水肿，可触及波动感 穿刺抽出脓液,扩散途径,经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 向后内与翼颌、咽旁间隙相邻 向下与颈动脉三角相邻 可蔓延成口底多间隙感染,治 疗,口外切开引流，下颌骨下缘2cm,口底多间隙感染 (cellulitis of the floor of mouth),口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染 化脓性葡萄球菌、链球菌感染 腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染 Ludwigs angina(卢德维希咽頰炎)-腐败坏死性,感染来源,下颌牙源性感染 颌下腺或颌下淋巴结炎 口底
16、软组织感染灶和颌骨损伤,临床特点,化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛 腐败坏死性发病急，发展快广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿皮下可扪及捻发音舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难全身中毒症状,http:/ 疗,全身抗菌、支持、对症处理 局部早期广泛切开引流选择倒“T”型切口充分分离脓腔，引流通畅3%H2O2与生理盐水反复冲洗 目的减轻中毒症状减压以缓解呼吸困难形成有氧环境,口底多间隙感染,颌骨骨髓炎,细菌、物理、化学炎性病变颌骨骨髓炎,化脓性颌骨骨髓炎特异性颌骨骨髓炎放射性骨坏死,化脓性颌骨骨髓炎,年龄 1630 性别 2：1 比例 90% 下
17、颌骨,感染来源,牙源性：下颌智齿冠周炎 损伤性 血行性：多见于儿童,感染来源,临床特点,中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎,中央性颌骨骨髓炎,感染来源化脓性根尖周炎及根尖脓肿口腔软硬组织损伤血源性感染 从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜 成人多发生在下颌骨 急性期和慢性期,http:/ 牙龈充血，有脓液从龈袋流出 可有下唇麻木 病变可激惹升颌肌群出现张口受限 全身中毒症状 病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则的虫蚀样破坏,慢性期,口腔内及皮肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片 可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形 X线片显示骨质破坏，可见死骨形成 全身情况较差，有贫血和消瘦表现,
18、http:/ 疗,急性期大剂量有效抗生素及支持疗法尽早拔除病灶牙，必要时凿开骨皮质 慢性期病灶清除术死骨分离后，施行死骨摘除术（34周）,边缘性骨髓炎,骨质增生型 溶解破坏型,骨质增生型,年青人多见 局部肿胀、变硬 张口轻度受限 全身症状不明显 X线可见下颌骨外侧骨皮质有明显的骨质增生，呈致密影响,http:/ 咬肌区变硬，伴轻度张口受限 X线可见病变区骨密质破坏，形成骨粗糙面,治 疗,急性期以全身抗炎治疗为主咬肌间隙脓肿应切开引流 慢性期施行病灶清除术（24周）治疗病灶牙,新生儿颌骨骨髓炎 （osteomyelitis of the jaw in neonate）,3个月以内 化脓性 上颌骨
19、多见 血源性 瘘管多位于内眦、眶下部 保守治疗大剂量抗菌素、支持疗法,放射性颌骨坏死（骨髓炎） （radionecrosis of jaw）,在头颈部恶性肿瘤给予5000cGY以上根治性照射时，可发生无菌性坏死 牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。,临床特点,有头颈部放射治疗史 病程缓慢，数月十余年 死骨外露，呈黑褐色 瘘道有脓液分泌 有消瘦和贫血 可见病理性骨折,治 疗,全身应用抗生素控制感染 加强营养，支持治疗 保持瘘道引流通畅 死骨切除术（死骨块形成，行正常范围的死骨切除术，而死骨刮除术式不但不能清除死骨，反而有扩大骨坏死的可能，故不宜采用）,预 防
20、,放疗前准备 放疗过程中 放疗后：,减少手术损伤 术前术后应用抗菌素 放疗后2年,面颈部淋巴结炎,牙源性感染、口腔感染 上呼吸道感染儿童多见 颜面部皮肤疖、痈 可分为急性与慢性 好发部位为颈深上部淋巴结与颌下淋巴结 化脓性淋巴结炎与结核性淋巴结炎,临床表现急性淋巴结炎,早期 淋巴结肿大变硬、压痛，可移动可累及多个淋巴结，互相粘连 化脓期 皮肤红肿，局部明显压痛可扪得炎性浸润块，表浅处可有波动感炎症穿破包膜扩散可形成蜂窝织炎全身反应,慢性淋巴结炎,淋巴结有时大时小史，常因上感、牙痛时长大，抗炎治疗缩小 无明显主观症状 可扪及大小不等、可活动、周界清楚的淋巴结 如炎症反复发作，则常有粘连，有轻压痛
21、,结核性淋巴结炎,儿童及青年多见 可有结核全身表现 单个或多个成串淋巴结 可形成冷脓肿,诊断与鉴别诊断,病史和临床表现 颌下淋巴结炎与下颌下腺炎相鉴别 慢性（结核性）淋巴结炎与恶性淋巴瘤、混合瘤、转移性淋巴结相鉴别,http:/ 慢性淋巴结炎治疗原发病灶，淋巴结勿需处理反复发作，诊断不明确，可手术摘除送病理检查结核性淋巴结炎全身抗结核治疗冷脓肿-封闭式引流,面部疖、痈,颜面皮肤是好发部位 疖顶部出现黄白色小脓头 脓栓破溃、脱落，可渐愈合 一般无全身症状,疖单个毛囊及其附件发生的炎症,痈 多个毛囊及其腺等附件的急性化脓性炎症,痈常见于唇部，唇部皮肤发红、变硬、疼痛，可呈质地坚硬的浸润块，表面可有多个淡黄色脓点 全身有中毒症状，如畏寒、发热、头痛、食欲差，周围血象白细胞总数及中性白细胞增高 可引起颅内海绵窦血栓性静脉炎、败血症或脓毒血症,治疗-疖,以局部治疗为主初起可用2碘酊涂抹，每日数次形成脓栓时，可将其轻轻取出，忌搔抓、挤压禁热敷、挑刺和早期切开。 危险三角-处理不当可向颅内扩散 辅助性治疗保持面部皮肤清洁,治疗-痈,应用抗生素治疗（最好有脓培养的药敏结果） 注意全身支持疗法 局部制动，可用高渗盐水纱布持续湿敷 对已形成的坏死组织，可用剪刀去除,
