1、一、处方审核与发药交代 1、 患儿，男， 10 岁，临床诊断：开药 0.9%氯化钠注射液 100mli 注射用氟罗沙星 0.2g 静脉滴注 qd 5%葡萄糖注射液 250ml 维生素 C 注射液 0.5g 静脉滴注 qd 氨茶碱注射液 100mg 试审核此处方是否合理，如何向病人说明并与处方医生沟通？ 参考答案 :不合理 (1) 诊断不明确 .不能为“开药”。（ 2 分） (2) 氟罗沙星禁用于 18 岁以下患者 . （ 2 分） (3) 注射用氟罗沙星溶媒选择应为 5%葡萄糖 , 忌用生理盐水或葡萄 糖盐水（氟罗沙星可与 Cl发生螯合，形成沉淀） . （ 3 分） (4) 氟罗沙星影响氨茶碱
2、血药浓度，按说明书要求，应避免合用，不能避免时应测定茶碱类血药浓度并调整剂量。（ 2 分） (5) VitC 与氨茶碱注射液存在配伍禁忌，氨茶碱与维生素 C 在同一容器中混合静滴，一方面可使茶碱的解离度增大，不易被肾小管重吸收，导致排泄增加，血药浓度降低 .另一方面氨茶碱可促进维生素 C 被氧化破坏，导致疗效下降 .因此，两者不宜配伍。（ 2 分） 2、 患者，男， 52 岁。诊断：胃炎。 10葡萄糖注射液 100ml 静脉滴注 qd 奥美拉唑钠粉 针 40mg 甲氧氯普胺片 5mg po qd 多潘立酮片 10mg po qd 法莫替丁片 20mg po tid 试审核此处方是否合理，如何向
3、病人说明并与处方医生沟通？ 参考答案：不合理 （ 1）甲氧氯普胺和多潘立酮属于 重复用药 。前者是多巴胺 D2 受体拮抗剂，后者为外周性多巴胺受体阻滞剂。两者作用相似，均能增强胃蠕动，促进胃排空。选用其中一种即可。（ 2 分） （ 2）甲氧氯普胺和多潘立酮 用药频次不当 。根据药代动力学，甲氧氯普胺和多潘立酮均需要多次给药。应改为一天三次。（ 2 分） （ 3）奥美拉唑钠 溶媒选用不当 。葡萄糖注射液偏酸性，而奥美拉唑钠偏碱性，奥美拉唑钠在 10葡萄糖注射液中更不稳定，两者混合后易析出红色沉淀。宜改用生理盐水作溶媒。（ 3 分） （ 4）奥美拉唑与法莫替丁虽然作用机制不同，但都有抑制胃酸分泌作
4、用，两类抑酸药具有 药效拮抗作用，不宜联用。 （ 2 分） （ 5）法莫替丁 用药频次不正确 ，应每日 1 次或 2 次给药。（ 2 分） 专家主观评判： 3 分 3、 患者，女， 65 岁，诊断：高血压病，高脂血症，冠心病 阿司匹林肠溶片 100mg qd 辛伐他汀片 10mg qn 苯磺酸氨氯地平片 5mg qd 酒石酸美 托洛尔片 12.5mg bid 针对此患者用药，药师如何做 发药交待 ? （ 1）服药次数与用药时间： 阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、苯磺酸氨氯地平片，三种药物 一天服药 1 次 便可。（ 2 分）； 阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片晚上服用；苯磺酸氨氯地平片晨起后服用；酒石酸
5、美托洛尔片早上、下午各服药一次。（ 2 分） （ 2）服药期间注意，是否有牙龈、皮肤黏膜出血，黑便等情况，如果有应立即停止用药，咨询医生或药师。（ 3 分） (3)服用 辛伐他汀片 一定要定期复查肝功、血脂，如转氨酶升高至正常高值 3 倍以上，或用药过程中出现明显的肌痛、肌 无力或血磷酸肌酸激酶升高，高于正常高值 10 倍以上应停药 .（ 2 分） (4)监测血压和心率，当收缩压低于 90mmHg，或心率低于 60 次 /分时应停用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片 ,并随诊医生或咨询药师。（ 2 分） 专家主观评判： 3 分 4、 患者，男， 36 岁。诊断：重度肺炎，冠心病。 5%葡萄糖氯
6、化钠 250ml 静脉滴注， bid 丹参注射液 30ml 0.9生理盐水注射液 80ml 静脉滴注， bid 阿奇霉素磷酸二氢钠粉针 0.5g 阿奇霉素胶囊 0.25g， po， tid 试审核此处方是否合理，如何向病人说明并与 处方医生沟通？ 参考答案：不合理 （ 1） 重复用药。阿奇霉素磷酸二氢钠粉针和阿奇霉素胶囊属于重复用药。若为序贯用药，应以注明。（ 2 分） （ 2）阿奇霉素磷酸二氢钠用药频次不当。阿奇霉素血半衰期约为 41 小时，在治疗敏感细菌引起的支气管炎时，每日只需 1 次用药，成人 0.5 克，该药没有必要增加用药次数，改为每日一次给药。（ 2 分）；另外，阿奇霉素溶媒量偏
7、低，阿奇霉素滴注液浓度不得高于 2mg/ml。（ 3 分） （ 3） 阿奇霉素胶囊用药频次不当。（ 2 分） （ 4） 丹参溶媒使用不当。丹参注射液不宜用含强电解质的溶 液（如氯化钠、氯化钾）作稀释液，因盐析作用使不溶性微粒增加，使药物不良反应增加。宜改用 5%葡萄糖作溶媒。（ 2 分） 专家主观评判： 3 分 5、 患者，男 ， 50 岁，诊断：肺癌晚期 处方：吗啡注射液 10mg 12 支 皮下注射， prn 试审核此处方是否合理，如何向病人家属说明相关事宜并与处方医生沟通？ 参考答案： （ 1）应使用专用处方，并注意审核处方医生的处方权。（ 1 分） （ 2）晚期癌症患者使用吗啡注射剂应
8、定时并根据病人情况个体化给予，不应采用 prn 给药方式。（ 2分）联系处方医生修改并签字。（ 2 分） （ 3）向患者 家属说明取药时应提供的证明材料：患者取药时需审核的证明材料有：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。（ 3分）；再次取药时应带回上次使用过的空安瓿。（ 2 分） 专家主观评判： 3 分 二、咨询服务与用药宣教： 1、 患者咨询：患儿，男， 6 岁，诊断为肠炎。医生开具的处方为：蒙脱石散 3g po tid ；双歧杆菌活菌胶囊 1 粒 po bid；头孢克洛干混悬剂 0.25g po tid 。患儿家长咨询这三
9、种药如何服用，有何注意事项？ 参考答案： （ 1）蒙脱石散的主要成分为蒙脱石，具有层状结构及非均匀性电荷分布，对消化道粘膜有覆盖能力，并通过粘膜蛋白相互结合，对病毒、细菌等有吸附、固定作用。（ 2 分）；根据蒙脱石散的这些特点和处方中其他药物的特点，建议按以下方法服用药物。 （ 2）建议患者先空腹服用头孢克洛干混悬剂，因为若与食物同服时，血药浓度仅为空腹服用的50%70%。（ 2 分）； 1 小时后再服用蒙托石散。（ 1 分）；蒙脱石散倒入 50 ml 温水中，搅拌后服用。（ 1 分）；双歧杆菌活菌胶囊可在服用蒙托石散 1 小时后，用温水送服，应避免与抗生素同服，以免药效降低。 （ 2 分）
10、（ 3）告知患者家长双歧杆菌活菌制剂应于 28保存。（ 1 分） 专家主观评判： 2 分 2、 患者，女， 60 岁，诊断：房颤。 华法林片 2.5mg*100 片 qd 患者咨询如何正确服用药物，用药中应注意什么？ 参考答案： （ 1）房颤可诱发或加重心力衰竭和肺水肿，诱发心肌缺血。由于心房失去收缩能力，容易导致心房内血栓形成，脱落后引起脑栓塞或其它外周血管栓塞。服用华法林可以预防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己随便停药，也不能随意增减剂量。（ 2 分） （ 2）华法林每天服用一次，每天固定时间服药，饭 前饭后均可。不要漏服，如果忘记服药，在 4 小时之内立即补上，如果超过 4 小时就不
11、要补了，第 2 天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。（ 2 分） （ 3）定期抽血化验，检查凝血酶原时间（ PT）和国际标准化比值（ INR），抽血化验的间隔为每周一次，平稳后改为每 2 周一次，而后一月一次，逐渐加长时间间隔，但间隔最好不要超过 3 个月（ 2 分） （ 4）服药期间注意观察有无出血倾向，如有牙龈出血或皮下淤血等情况要及时就医。（ 2 分） (5)服药期间再次就诊、需要手术、拔牙或增服其他药物时须告知医生你正在服用华法林。（ 1 分） 专家主观评判： 2 分 3、 护士咨询临床在应用紫杉醇注射液应注意什么？ 参考答案： （ 1）紫杉醇为脂溶性药物，其注射液
12、制剂中含有聚氧乙烯蓖麻油及吐温 -80，静脉应用后可产生过敏反应。（ 2 分） （ 2）紫杉醇注射液过敏反应的发生率为 39%，其中严重过敏反应为 2%，多数为型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难，荨麻疹和低血压，几乎所有的反应发生在用药最初的 10 分钟内，应在该时间范围内注意观察。（ 2 分）；滴注开始 1 小时内，每 15 分钟测血压、心率和呼吸一次，进一步注意过敏反应的发生。（ 1 分） （ 3）为预防其过敏反应 ，临床应用前须进行预处理：紫杉醇治疗前 12h 及 6h 各口服地塞米松 10mg一次，治疗前 30 60 分钟给予苯海拉明肌注 20mg，静注西咪替丁 300mg 或雷尼
13、替丁 50mg。（ 2 分） （ 4）紫杉醇注射液可用 NS、 5%GS 或 5%GNS 稀释，最后稀释浓度应控制在 0.3 1.2mg/ml，并使用非PVC 输液器。（ 2 分） 专家主观评判： 2 分 4、 患者， 67 岁，诊断为高血压、冠心病 处方：硝苯地平控释片 30mg*48 qd 酒石酸美托洛尔片 50mg*24 qd 氢氯噻嗪片 25mg*48 qd 阿 司匹林肠溶片 100mg*100 qn 患者咨询如何正确服用这些药物？ 参考答案： （ 1）建议早上服硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔片、氢氯噻嗪片，晚上服用阿司匹林肠溶片。（ 2分） （ 2）阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片 ,
14、口服时应整粒吞服，不得掰开或嚼碎。（ 2 分） （ 3）长期使用酒石酸美托洛尔片不宜突然停药，须逐渐减少剂量，一般于 7 10 天内撤除，至少也要经过 3 天。尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。（ 2 分） （ 4）服药期间监测血压与心率，若心率低于 60 次 /分或血 压低于 90/60mmHg,请及时就医。（ 2 分） （ 5）长期用药注意监测肝、肾功能。（ 1 分） 专家主观评判： 2 分 5、 患者拿着瑞格列奈，二甲双胍片，阿卡波糖片、吡格列酮胶囊前来询问，这么多的降糖药，我应该怎样服用？ 参考答案： （ 1）瑞格列奈，属于非磺酰脲类胰岛素促泌剂
15、，应在餐前 15 分钟服用，不进餐不服药。（ 2 分） （ 2）阿卡波糖是 糖苷酶抑制剂，应与第一口饭同时嚼碎服用，以便药物充分抑制糖的吸收，达到控制餐后血糖的目的。（ 2 分） （ 3）二甲双胍片主要是促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，应在餐中或餐后服用， 这样可以避免其胃肠道不良反应的发生。（ 2 分） （ 4）吡格列酮胶囊属胰岛素增敏剂，在早餐前服用。（ 2 分） （ 5）用药期间，若出现饥饿、出汗、心慌、头晕等症状时，可能是低血糖反应，应及时补充糖分，并及时就医。（ 1 分） 专家主观评判： 2 分 三、处方点评与医嘱用药分析： 1、 患者，女， 30 岁，因“停经 36 周，腹痛 5
16、 小时”入院。急诊行剖宫产，产后转入普外 ICU，神志清，生命体征平稳，无特殊不适。凝血四项检查示凝血功能差。患者为初次妊娠，于妊娠中后期诊断“妊娠急性脂肪肝”。入院前 5 天检查肝酶升高。医生术后给予头孢哌酮钠 舒巴坦钠抗感染。请对该医嘱用药合理性进行点评。 参考答案： （ 1）给药时机：剖宫产手术属于清洁 -污染手术，应于夹住脐带后给予抗菌药物预防感染，本病例给药时机不明确。（ 2 分） （ 2）药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则等相关文件规定，结合患者病情，头孢哌酮钠舒巴坦钠不应作为预防手术感染的首选用药（ 2 分）。患者为剖宫产后，无明确感染，抗生素属于预防应用，适宜用一、二代头孢
17、菌素。（ 2 分） （ 3）患者凝血功能异常，有出血倾向，头孢哌酮钠舒巴坦钠为含有 N-甲硫四氮唑侧链的抗生素，可抑制依赖于 VitK 的凝血酶原前体激 活的酶促反应，继发凝血酶原减少，可能会引起不同程度的出血，增加患者出血危险性。（ 3 分） 专家主观评判： 2 分 2、 患者，女， 68 岁，以“反复咳嗽、咳痰及喘息 40 余年，加重伴咳血 6 天”入院。诊断为 1.呼吸衰竭（型） 2.支气管扩张并咳血 3.慢性喘息性支气管炎（急性发作期） 4.慢性阻塞性肺气肿。入院后给予环丙沙星抗感染、氨茶碱、硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂（万托林）解痉平喘等药物治疗。 现就病人治疗过程中用药方面的问题请药师给
18、予分析解答。 （ 1）病人家属说入院前曾在诊所就诊，病人失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼 夜颠倒现象）。诊所医生给予安定 10 毫克注射以使病人夜间入睡。请问该处理妥当吗？ （ 2）药师参与查房时病人自诉注射部位出现红肿伴疼痛，经进一步询问后得知病人为尽快输完液体，将环丙沙星静脉滴注滴速调至最大，此时药师应如何干预？ （ 3）病人治疗过程中出现恶心、呕吐、烦躁不安、发热、出汗、头晕、心悸等症状。请分析出现这些症状考虑是什么原因引起？ 参考答案： （ 1）处理不妥当，慢性呼衰伴二氧化碳潴留时，随二氧化碳分压升高可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼
19、夜颠倒现象），而此 时切忌用镇静或催眠药，以免加重二氧化碳潴留，发生肺性脑病。（ 3 分） （ 2）注射部位出现红肿疼痛，考虑与环丙沙星滴速过快导致局部药物浓度过高而对血管产生刺激有关。提醒病人在用药过程中不要自行调快滴速。保持每 100mL 滴注时间至少 60 min。对于出现的红肿疼痛可用 50硫酸镁湿敷。（ 3 分） （ 3）从病人的用药过程来看，出现恶心、呕吐、烦躁不安、发热、出汗、头晕、心悸等症状，可能为氨茶碱与环丙沙星联合应用导致氨茶碱清除率降低、血药浓度升高，而出现的中毒症状。建议二者联用时适当减少氨茶碱用量。有条件时可通过监测 氨茶碱血药浓度来调整剂量。（ 3 分） 专家主观评
20、判： 2 分 3、 患者，男， 52 岁。肺部感染，荨麻疹 0.9%氯化钠注射液 100ml 静脉滴注， qd 注射用头孢曲松钠 1.0g 5葡萄糖注射液 100ml 葡萄糖酸钙注射液 20ml 静脉滴注， qd 地塞米松磷酸钠注射液 5mg 请对该处方用药合理性予以点评。 (1)头孢曲松钠易与钙离子形成头孢曲松钙不溶性沉淀。而含有沉淀或微粒的药液静脉给药时，因其可堵塞毛细血管或在组织中沉淀形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官，可导致患者死亡 。（ 2分） (2)头孢曲松在胆汁与肾脏中浓度很高 ,如与钙离子结合后 ,形成的不溶性头孢曲松钙沉淀 ,容易在胆管或胆囊及肾脏形成结石。（ 2
21、分） (3)可换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。（ 1 分） （ 4）为确保安全，最好在使用头孢曲松前、后的 48 小时之内不使用钙剂。（ 2 分） （ 5）葡萄糖酸钙与地塞米松磷酸钠存在理化配伍禁忌。（ 2 分） 专家主观评判： 2 分 4、 患者，男， 65 岁。诊断：充血性心力衰竭，肋间神经痛 处方：头孢呋辛酯 0.5g*12 0.5g bid 红霉素肠溶胶囊 0.25g*12 0. 5g tid 地高辛 0.25mg*10 0.125mg qd 吲哚美辛 25mg*20 25mg tid 请对该处方用药合理性予以点评。 （ 1）应用两种抗菌药物无明确用药指征。
22、（ 2 分） （ 2）吲哚美辛能导致水钠潴留，心功能不全及高血压等患者应慎用。（ 2 分） （ 3）红霉素与地高辛存在有害相互作用。（ 1 分）药物因诱导或抑制 CYP 酶而产生药物相互作用。红霉素能够抑制肝微粒体酶的活性使地高辛代谢减慢，导致血药浓度增高，加强其药理作用，并引发胃肠道和精神方面的毒性症状及 心率失常等。（ 1 分）红霉素可抑制肠道细菌的转化作用，导致肠道菌群对地高辛的灭活作用受到抑制，使地高辛的生物利用度增加。致地高辛血药浓度增加而出现强心苷毒性。（ 1 分）大环内酯类药物因抑制 P-糖蛋白参与地高辛肾小管分泌，减少了地高辛尿中排泄量，致地高辛血浓度升高，即红霉素能抑制地高辛
23、从肾脏的排出（ 1 分）。（ 4 分） (4)考虑到药物相互作用，应避免两药合用，如确需使用，可适当调整地高辛剂量（减为常规量的 50）。（ 1 分） 专家主观评判： 2 分 5、 患者，女， 50 岁。因发现乳腺肿物 3 月，糖尿病病史 5 年入院行乳腺肿 物切除术。 0.9生理盐水 100ml 静脉滴注， bid 7d 依替米星针粉针 0.1g 利多卡因针 0.1g，术前，局麻 胞磷胆碱钠胶囊 0.2g， po， tid 请对该医嘱处方用药合理性予以点评。 (1)围手术期选用依替米星不恰当。乳腺肿物切除手术属类手术切口，患者为糖尿病患者有预防性使用抗菌药物的指征，预防手术切口感染主要针对
24、G+菌，首选一代头孢，不应选用主要针对革兰阴性杆菌的依替米星。（ 2 分） (2)依替米星属氨基糖苷类抗生素，可能发生神经肌肉阻断现象，因此对接受麻醉剂、琥珀胆碱、筒箭毒碱或大量输入枸橼酸 抗凝剂的血液患者应特别注意。（ 3 分） （ 3）预防时间过长。手术总预防用药时间一般不超过 24 小时，必要时可延长至 48 小时。（ 2 分） （ 4）诊断与用药不符。胞磷胆碱钠使用无指征。（ 2 分） 专家主观评判： 2 分 一、处方审核与发药交代 1、 患者，男， 41 岁，诊断：肾结石。 5葡萄糖 500 ml 维生素 C 3.0 g 静脉滴注 qd 3 天 维生素 Kl 20 mg 肌苷 0.5
25、 g 试审核此处方是否合理？ 参考答案：不合理 （ 1）应用大剂量维生素 C 可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石，因此，对肾结石患者应慎用维生素 C。 （ 2）维生素 K1 与维生素 C 混合易出现混浊。维生素 K1 为醌式结构，具氧化性，与具有还原反应性烯醇结构的维生素 C 配伍，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或抵消。 （ 3）维生素 C 具酸性，肌苷为碱性物质，两者混合易产生变色，降低疗效，不宜联用。 2、患者，男， 18 岁。诊断：带状疱疹，上呼吸道感染。 NS 100ml 注射用阿昔洛韦 1.0g 静脉滴注， qd Vitc 2g 审核此处方是否合理 ？ 参考答案：不合理 用法用
26、量错误。阿昔洛韦的正确用法应每 8h 给药一次，每次 0.5g 或 510mg/kg。 溶媒量偏低。阿昔洛韦配液药物浓度不应超过 7g/L，否则易引起静脉炎。 阿昔洛韦注射液呈碱性，不宜与酸性的维生素 C 注射液配伍。 3、患者，女， 65 岁。诊断：支气管炎，周围神经炎 处方： 5%葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注 qd 注射用阿奇霉素 0.5g 0.9%氯化钠注射液 100ml 静脉滴注 bid 注射用克林霉素磷酸酯 1.2g 维生素 B1 注射液 50mg*6 静脉注射 tid 试审核处方是否合理，为什么？ 参考答案：不合理 阿奇霉素与克林霉素存在相互作用。两者同作用于细菌核糖体 50
27、s 亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药作用靶位相同，联用产生竞争性拮抗，不宜同用。 克林霉素溶液浓度过高。克林霉素 0.6 g 用 100 200ml 生理盐水或 5%葡萄糖注射液稀释成浓度不超过 6mg/ml 的药液。该处方克林霉素溶液明显浓度过高，若滴速快，单位时间内进入体内的药量超过规定计量（ 1.2g/小时），易发生不良反应。 维生素 B1 用药途径不当。维生素 B1 注射液一般只用于肌内或皮下注射，不宜静脉注射。 4、患者 ,男， 68 岁，诊断：胰腺癌（晚期） 盐酸哌替啶 100mg *4 100mg im Q12h 参考答案：应使用红色专用处方，审核医生是否有处方权 晚期癌症病人不提
28、倡使用，因为其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在中枢神经毒性。 盐酸哌替啶处方为一次常用量，并且仅限于医疗机构内使用。 5、患者，女， 32 岁 诊断：滴虫病 脘腹胀痛 处方：甲硝唑片 0.2g*21 0.4g po tid 甲硝唑栓 阴道塞入，每晚睡前枚 藿香正气水 10ml*10 10ml po bid 试审核此处方是否合理？ 参考答案：不合理 服用甲硝唑时，不宜同用含有乙醇的藿香正气水，甲硝唑能抑制乙醛脱氢酶活性，如与含有乙醇的藿香正气水合用，会使乙醇代谢受阻导致乙醛在体内大量积蓄，引起乙醛中毒症状如头痛、眩晕、 出汗、心动过速、血压下降，严重者出现神志不清、蛋白尿、肝和心肌损害
29、及呼吸衰竭。 可选用藿香正气丸（片、软胶囊、胶囊、颗粒）等，发药时应交代病人不宜饮酒及服用含有乙醇的饮料。 6.患者，男， 27 岁。诊断：胃肠道感染 处方：左氧氟沙星片 0.2g*12， 0.2g po， bid 硫糖铝片 1g*24， 1g po， tid 问题：试审核处方是否合理？ 参考答案：处方不合理 硫糖铝为制酸药，干扰左氧氟沙星在胃肠道的吸收。 铝离子与氟喹诺酮类螯合，降低其生物利用度，应避免 同用。如不能避免时，在服用左氧氟沙星前或后至少 2 小时再服用硫糖铝。 7、患者，女， 35 岁，妊娠高血压（月），高脂血症 处方：依那普利 10mgx20 20mg po ， qd 辛伐他
30、汀 20mgx30 20mg po ， qn 问题：试分析处方是否合理，为什么？ 参考答案：此处方不合理 妊娠高血压禁用 ACEI 类、 ARB 类、利尿剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂及无内在拟交感活性的 受体阻滞剂（如阿替洛尔）。 妊娠高血压可选用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平 缓释片）、有内在拟交感活性的 受体阻滞剂（如拉贝洛尔）； 辛伐他汀为妊娠用药 级，可能导致胎儿发育不良，孕妇应避免应用。 8、患者，男， 55 岁。诊断为高血压。 处方：缬沙坦（ 80 mg， qd） +螺内酯（ 20 mg， bid）。 问题：试审核处方是否合理，为什么？ 参考答案：不合理 螺内酯是醛固酮受体拮抗
31、剂，可使钾离子排出减少。缬沙坦也有保钾作用，两者合用易引起血钾浓度升高，不宜合用。 建议将螺内酯改为氢氯噻嗪。氢氯噻嗪的排钾作用可与缬沙坦的保钾作用相抵消 。同时缬沙坦抑制尿酸重吸收，可弥补氢氯噻嗪使尿酸增加的缺陷。因此，缬沙坦与氢氯噻嗪合用更合理。 二、咨询服务与用药宣教： 1、护士咨询：药品说明书有的标识冷处，冷暗处，两者有什么区别？ 冷处：指温度在 210，最适宜的位置是冰箱冷藏室，保存易于受热而变质的药品，易燃易炸和易挥发的药品，易受热后而变形的药品。 冷暗处：指遮光并温度不超过 20，保存受高热和光照易于变质的药品。 2、患高血压1 年多了，一直坚持服药，现在血压在 140/90mm
32、Hg，自己感觉无异常，问是否可以停药？ 参考答案：不能停 用降压药，因为突然停药会导致血压反弹，血压时高时低，对健康更为有害。 病人血压目前尚未达标，应继续坚持服药，不能减量。 今后若血压控制在 130/85mmHg 以下，可以适当减量，使治疗量维持在一个较低而又能控制血压稳定的水平，但这个过程须在医生的指导下缓慢进行。 3、一名糖尿病患者肾功能轻度受损，咨询若选用磺脲类降糖药哪种最好，应如何应用？ 参考答案： 推荐选用格列喹酮片，因为格列喹酮只有 5%的量从肾脏排泄。 餐前半小时服用，剂量 30mg 以内者可于早餐前一次服用，大于此剂量者可酌情分为早、晚或早、中、晚分次服用，日最大剂量一般不
33、超过 180mg。 治疗中若有不适，如低血糖、发热、皮疹、恶心等应从速就医。 4、医生咨询：“药品不良反应”和“药品不良事件”二者有何区别？ 参考答案： SFDA 和卫生部联合颁布的药品不良反应报告和监测管理办法中规定：药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。 WHO 将药品不良事件定义为：指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，它不一定与该药有因果 关系。 药品不良反应是因果关系已经确定的反应。药品不良事件是因果关系尚未确定的反应。 5、勺型或非勺型高血压者如何选药？ 参考答案：勺型高血压者提倡晨起服用长效降压药，如硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、缬沙
34、坦等，这样可使药物血浆峰浓度与血压晨峰基本同步或重叠，达到理想降压效果。如服用每日 2 次的中效制剂，则以晨起和下午 34 时各服 1 次为好，一般勺型高血压者不宜在睡前或夜间服药。 非勺型高血压者提倡在晚间睡前服用长效降压药，因为其血压常常在傍晚或夜间升高。 6、患者手持某药厂生产的胶体果 胶铋胶囊来询问：最近胃炎一直在服用此药，该药的药盒上标示有效期至 2010/11，能否继续服用？ 参考答案：药品有效期是指可保证药品安全有效的期限，可使用到药品标识物上所表明月份的最后一天。 该药的药盒上标示有效期至 2010/11 月，说明可使用至 2010 年 11 月 30 日，超出此日期不可再用。
35、 7、某患者咨询：近几天感冒咳嗽比较严重，请问选用哪种止咳药比较好？ 参考答案：轻度干咳，痰量很少时可选用复方甘草片或甘草合剂 剧烈咳嗽，痰量不多，咳嗽频繁或夜间加重甚至影响睡眠可用中枢镇咳药， 如可待因等。 咳嗽伴咳粘稠性痰且痰量较多可选用祛痰药，如氯化铵、溴己新等 咳嗽常有多种疾病引起，还应该针对病因，去除病灶。如感染引起的需控制感染，过敏引起的需抗过敏治疗等。 8、患者咨询：我去年服用阿司匹林曾发生过阿司匹林哮喘，最近因关节疼痛，医生给开了布洛芬片，我能否服用？ 参考答案： 由于服用阿司匹林而诱发的哮喘称为“阿司匹林哮喘”。阿司匹林等药物通过抑制气道环氧化酶途径，使前列腺素 E 的合成减
36、少，结果使合成前列腺素 E 的原料花生四烯酸在脂氧合酶的作用下生成过多的白三烯，由于白 三烯类具有很强的支气管收缩效应，从而引发哮喘。 除了阿司匹林外，其它一些非甾体抗炎药如吲哚美辛、布洛芬等也同样会引起哮喘。因此，布洛芬不能服用。 三、处方点评与医嘱用药分析： 1、患者，男， 55 岁，诊断：支气管肺炎，胃炎。 处方：生理盐水 250ml*6 250ml 静脉滴注， bid 西咪替丁注射液 0.2g*6 0.2g 静脉滴注， bid 5葡萄糖 100ml*6 100ml 静脉滴注， bid 阿米卡星注射液 0.2g*6 0.4g 静脉滴注， bid 茶碱缓释片 50mg*6， 50mg po
37、， bid 问题：试分析点评此处方 参考答案：此处方不合理 （ 1）西咪替丁与依替米星存在相互作用。两者有相似的神经肌肉阻断作用，合用时，可能导致呼吸抑制或呼吸停止，产生严重后果。 （ 2）西咪替丁与茶碱缓释片存在相互作用。西米替丁非特异性抑制茶碱的代谢酶 CYP 的活性，降低茶碱的去甲基清除率，使茶碱血药浓度升高，易导致茶碱中毒。 （ 3）建议将依替米星换为阿莫西林、西咪替丁更换为法莫替丁。 2、患者，女， 70 岁，诊断为慢性支气管炎急性发作。医生开具处方如下： 阿莫西林 0.25 g 20 0.5g 3 次 /d 氨茶碱 0.2g 10 0.2g 3 次 /d 氨溴索 30mg 20 3
38、0 mg 3 次 /d 问题：试分析点评此处方 参考答案：此处方属合理用药。 原因：慢支患者急性发作期要控制感染：根据致病菌的性质及药物敏感程度选择抗菌药。轻者，口服或肌注抗生素，重者，静脉注射抗菌谱较广的药物； 祛痰止咳：选 择乙酰半胱氨酸、溴己新或中药，痰液黏稠者可雾化吸入。老人、体弱及痰多者，不应使用如可待因等强镇咳剂； 解痉平喘：氨茶碱、沙丁胺醇、异丙阿托品等平喘药均可。 3、男性患者， 30 岁。肺部感染，急性左心衰。 处方： 0.9生理盐水针 250ml 静脉滴注， bid 克林霉素磷酸酯粉针 0.3g 0.5甲硝唑针 100ml，静脉滴注， qd 10葡萄糖注射液 100ml 静
39、脉滴注， qd 呋塞米注射液 200mg 问题：试分析点评此处方 参考 答案：此处方不合理 联合使用抗菌药物不当。克林霉素主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，甲硝唑也主要针对厌氧菌，两者抗菌谱有重叠。 甲硝唑用药频次不当。甲硝唑应至少 8 小时给药一次，给药频次不符合药代动力学参数。 呋塞米溶媒使用不当。呋塞米在 10 GS 中会发生沉淀，使疗效降低，且增加不溶性颗粒，可能引起不良反应的发生。宜采用呋塞米静脉注射给药。 4、患者，女， 29 岁。诊断为过敏性支气管炎。 处方：特非那定（ 30 mg， bid） 克拉霉素（ 0.15 g， bid） 问题：试分析点评此处方 参考答案：此处方不合
40、理 大环内酯类药物（如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）可改变第二代新型抗组胺药（如阿司咪唑、特非那定等）的代谢，升高其血药浓度，引发心律失常，甚至有引起尖端扭转型室速的危险，因此将特非那定与克拉霉素两药搭配是不合理的。 建议：抗变态反应药物可选用西替利嗪、氯雷他定等。 5、患者，男， 78 岁，因支气管哮喘急性发作入院，治疗 3 天后，病情控制良好。夜间因受凉出现发热症状，体温 38.9，医生查房给予注射用赖氨匹林 0.9g,静脉注射，给药 15 分钟后，病人出现 烦躁不安、呼吸困难、喘息等症状。试分析出现上述情况是否与用药有相关性。 参考答案： 该患者使用赖氨匹林后出现烦躁不安、呼吸困难、喘
41、息等症状，可能是由赖氨匹林引发的阿司匹林哮喘发作。由于阿司匹林等非甾体抗炎药抑制环氧化酶途径，使前列腺素 E 合成减少，白三烯产生增加，从而诱发哮喘，因此应慎用于哮喘患者。 基于患者为支气管哮喘的老年男性，在选择退热药物时应谨慎使用阿司匹林等非甾体抗炎药。该病例如选择糖皮质激素、物理降温等降温措施可能更为合理。 6、患者，女性， 33 岁，一年来反复气喘，夜间为重。一 个月来经常出现咳嗽、气喘，一个月中曾 3 次夜间因气喘而憋醒。 2 周前当地医院查肺功能 FEV1 为预算值 90%。既往曾患小儿湿疹，有过敏性鼻炎。母亲患有哮喘。诊断：哮喘轻度持续 处方： 1.硫酸沙丁胺醇缓释片 20 片 2
42、 片 bid 2.特布他林片 20 片 1 片 tid 患者用药 1 周来复诊，诉气喘症状稍有减轻，但发作次数未有减少。而且心跳过速，手抖。 问题：试分析用药是否合理，为什么？ 参考答案：用药不合理 重复用药。沙丁胺醇与特布他林同为 2 受体激动剂，重复使用，使 ADR 发生率上 升。 用药方式存在问题， 2 受体激动剂首选吸入式给药方式。因此，只需选择其中一种药物吸入给药即可， 此外此处方中缺少控制药物，应另加一种激素类药物作为控制药物。 7、男性患者， 59 岁。高血压，高尿酸症，上呼吸道细菌感染。 处方：氢氯噻嗪片 25mg*100， 25mg po， tid 阿奇霉素分散片 0.5g*
43、12， 0.5g po， qd 0.9氯化钠注射液 100ml 静脉滴注， qd 注射用头孢曲松钠 2g 静脉滴注， qd 问题 ：试分析处方是否合理，为什么？ 参考答案：不合理 该患者已出现高尿酸症，在此情况下选用氢氯噻嗪是不当的。氢氯噻嗪可干扰肾小管排泄尿酸，引起高尿酸血症，会加重患者病情。 上呼吸道细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原菌为主，可选用一、二代头孢菌素类。在此直接选用头孢曲松钠起点过高。 8、有文献报道：一老年心脏起搏器植入术后患者服用华法林抗凝治疗，同时服用格列齐特，导致患者脑出血死亡。试分析其原因？ 参考答案： 格列齐特较高的蛋白结合率，置换出已与血浆蛋白结合的
44、华法林 ，使游离的华法林浓度增加。格列齐特还可降低血小板的粘附与聚集，刺激纤溶酶原的合成，恢复纤溶活力，从而加剧出血。 药品的正确使用方法 如：正常人糖皮质激素分泌有昼夜规律性，午夜 12 点分泌最少，凌晨逐渐升高，上午 8 10 点最高。为减少机体对肾上腺皮质系统的反馈抑制，从而规避肾上腺皮质功能下降，糖皮质激素类药物最适合清晨给药。 增强药物疗效，或提高药物的生物利用度 ; 如：胆固醇主要在夜间合成，因此，他汀类调血脂药夜间服药比白天更有效。 减少和规避药品 不良反应 ; 如：非甾体抗炎药 (阿司匹林、尼美舒利、吲哚美辛等 )对胃肠道刺激较大，适宜于餐后服用。 降低给药剂量和节约医药资源
45、; 如：维生素 B2 的特定吸收部位在小肠上部，若空腹服用则胃排空快，大量维生素 B2 在短时间内集中于十二指肠，降低其生物利用度，浪费医药资源 ;而餐后服用，胃排空缓慢，维生素 B2 可在小肠被充分吸收，因此生物利用度高，降低了给药剂量，节约了医药资源。 提高用药依从性。 利尿剂宜清晨服用 减少起夜次数，避免影响睡眠。 平喘药 多数临睡前服用 (哮喘多在凌晨 0-2 时发作 );但是 氨茶碱宜早晨 7 时服用 (氨茶碱可导致中枢兴奋 ); 肾上腺皮质激素 (泼尼松、地塞米松、泼尼松龙 )宜采用早晨 1 次给药或隔日早晨 1 次给药 非甾体抗炎药 餐后服用 (减少胃肠刺激 ) 维生素类 餐后服
46、用 (利于吸收，增加生物利用度 ) 他汀类调血脂药 (辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀 ) 睡前服用 (效果最好 ) 抗过敏药 (苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏 ) 睡前服用 (抗过敏药易引起嗜睡、困倦 ) 钙剂 (钙尔奇 D) 清晨和睡前服用最佳，减少食物对钙吸收的影响 ;尤其睡前服用最好 (人血钙水平在后半夜及清晨 最低 ) 降糖药 餐中服用 (二甲双胍，阿卡波糖，格列美脲 );餐前服用 (其余降糖药多为餐前服药：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列喹酮 )。 (在第五章中学习、记忆 ) 胃粘膜保护剂 (氢氧化铝、铋剂等 ) 餐前服用，可充分附着于胃壁，形成一层保护膜。 抗抑郁药 (帕罗西汀 )
47、清晨 驱虫药 (阿苯达唑等 )清晨 促胃动力药 (甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等 )餐前 减肥药奥利司他，餐中 催眠药 (苯巴比妥、艾司唑仑等 )睡前 例题一： 下列适宜清晨服用的药物中，属于生物钟规律给药的是 CDE A 驱虫药 B 盐类泻药 C 抗抑郁药 D 抗高血压药 E 肾上腺皮质激素类 (2)剂型的正确使用 (了解即可，注意细节 ) 剂型使用方法： 滴丸 主要供口服用，亦可供外用或局部用 (眼、耳、鼻、直肠、阴道等 ) 多用于病情急重者 (速效救心丸、复方丹参滴丸 ) 剂量不能过大 宜以少量温开水送服，有些可直接含于舌下 在保存中不宜受热 泡腾片 100-150ml 凉开水或温水浸
48、泡，完全溶解或气泡消失后再饮用 (劲得钙小儿桔味泡腾片 ) 严禁直接服用或口含。 舌下片 迅速给药，放于舌下，含 5 分钟 ;不要咀嚼或吞咽 ; 含后 30 分钟内不宜吃东西或饮水。 咀嚼片 咀嚼时间宜充分 ; 咀嚼后可用少量温开水送服 ; 用于中和胃酸时，宜在餐后 1-2h 服用。 软膏剂和乳膏剂 涂药前，应将皮肤清洗、擦干 ; 破损、有渗出处一般不涂 ; 涂布部位有不良反应立即停药，将局部药物洗净 ;部分药物封包 (如尿素 )可增加药物吸收。 含漱剂 成分多为消毒防腐药，不宜咽下或吞下 ; 对幼儿、恶心呕吐者不宜使用 ; 按说明书要求稀释浓溶液 ; 含漱后 不要马上饮水、进食，以保持口腔药物浓度。 (对比舌下片剂、咀嚼片 ) 滴眼剂和眼膏剂 清洁双手清理眼内分泌物 ;头部后仰，眼向上望 ;将下眼睑下拉形成小囊，滴入 1-2 滴或 1cm 药瓶嘴不可以接触到睫毛或眼睛，以防药瓶受污染。 闭上眼睛，或以手指轻按压内眼角 1-3 分钟，避免药液经泪道流入鼻腔和口腔，引起不适或毒性反应 (阿托品、硝酸毛果芸香碱、氢溴酸毒扁豆碱 )。 以脱脂棉将多余眼药擦拭干净； 白天用滴眼剂，临睡前用眼膏剂 打开和连续用 1 个月后不要再用； 同时用两种药液宜间隔 10 分钟 ; 滴耳剂 滴耳剂
