1、病历分析试题、答案及评分标准1 病历分析例题右额颞急性硬膜外血肿病例摘要 男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38,BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/分，浅昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis S
2、ign 阳性。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据 1. 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5 分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT三、进一步检查(4 分) 头颅 CT 平扫四、治疗原则(3 分) 急诊行开颅血肿清除术2 右髋关节后脱位病例摘要 男性，40 岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体
3、素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右髋关节后脱位(二)诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5 分)1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4 分)右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨
4、折四、治疗原则(3 分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3 右肱骨髁上骨折病例摘要 女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）(二)诊断依据 1.好发年龄(10 岁以下)
5、 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5 分) 肘关节后脱位三、进一步检查(4 分) 右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3 分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周4 张力性气胸病例摘要 男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148 次/分，R 40 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部压
6、痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折(二)诊断依据 1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、
7、鉴别诊断(5 分)1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)三、进一步检查(4 分)1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp 持续监测，血气分析等四、治疗原则(3 分)1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5 心包堵塞(血心包）病例摘要男性，30 岁，半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp 90/8
8、0mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.心包堵塞(血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高，BP 下降，脉细快) 4 分二、鉴别诊断(5 分)1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2 上升,UCG 改变 2.心脏破裂
9、：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查(4 分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)四、治疗原则(3 分)1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 2.心包穿刺，心包引流 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染 6 异位妊娠破裂出
10、血病例摘要 女性，29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律，4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2000.9.17，于 10 月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环 3 年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36，P 102 次/分，BP 80/50
11、mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及 8cm6cm6cm 不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(),Hb 90g/L, WBC 10.8109/L, Plt 145109/L。B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.86.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.
12、宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5 分)1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4 分)1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3 分)1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血 700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1cm,壶腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛样组织，约 33cm(如孕 50 天的胎囊)，右附件(-
13、)，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。7 右输尿管结石病例摘要男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风” ，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴
14、结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+） ，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝 141umol/L,尿素 8.76mmol/L, 尿酸 596mmol/L(正常 90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常750） 。B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径 1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2.6cm1.
15、5cm 大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水，肾功能轻度受损(二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0。 二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染三、进一步检查(4 分) 1.CT 检查 2.输尿管镜检查四、治疗原则(3 分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施8 左肾结核、左附睾
16、结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例摘要 男性，35 岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿 6 月余6 个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸” “环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟 15 年，1 包/天；饮酒 10 年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区
17、无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径 2.5cm 大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（+） ，红细胞满视野，白细胞 20-30 个/高倍，血沉 15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B 超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于 50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。分析一、诊断及
18、诊断依据(8 分)(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩(二)诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(+)，一般抗感染药物无效3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核二、鉴别诊断(5 分)1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤三、进一步检查(4 分) 晨尿检查结核杆菌，连续三天四、治疗原则(3 分)1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除9 上消化道出血病例
19、摘要 男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70 年代在农村插队，79 年发现 HbsAg(+),有“胃溃疡”史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37,P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出
20、血点，面颊可见蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断(5 分)1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.
21、胆道出血 三、进一步检查(4 分)1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则(3 分)1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 10 急性阑尾炎病例摘要 女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温 37-38.5，来我院急诊，查
22、便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象 WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经 2001.2.25。查体：T38.7, P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著
23、，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/分。辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6109/L,中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高 二、鉴别诊断(5 分)1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查(4 分)1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 四、治疗原则(3 分)1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术11 肾外伤
24、病例摘要男性，42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿 6 小时患者于 6 小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3, P 100 次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：WBC 10.2109
25、/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC 满视野，WBC 0-2 个/高倍。B 超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。胸片正常分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.肾外伤（右肾） 2.轻度脑震荡 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5 分) 1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B 超检查可排除2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4 分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能
26、情况 2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3 分) 1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T 等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积12 肠管破裂病例摘要女性，22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6 小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊查体：T37.6,P82 次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见
27、异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音()，肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L, WBC 11109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B 超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一) 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)(二) (二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛，腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5 分)1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤 三、进一步检查(4 分)1.重复腹腔穿
28、刺 2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3 分)1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术13 闭合性腹部损伤：肝破裂病例摘要男性，35 岁，右下胸及上腹部挫伤 6 小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2 小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38，P102 次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊
29、音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L, WBC 12109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂(二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5 分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4 分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3 分)1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注：
30、 B 超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽14 脾破裂病例摘要男性，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥 2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦燥。查体：T37.6,P110 次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WB
31、C 90109/L。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5 分)1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4 分)1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3 分)1.严密观察病情，复查 Hb、P、BP 必要时输血 2.开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15 甲状腺功能亢进症(原发性)病
32、例摘要女性，39 岁，烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余 患者于 2 月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为 2次，小便无改变，近 2 月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2,P92 次/分,R20 次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。
33、分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断(5 分)1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查()1.颈部 B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH 测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3 分)1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术16 急性胰腺炎病例摘要男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部
34、转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温 38.9,BP110/80mmHg，P110 次/分，R32 次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音()，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9109/L, AST 211U/L
35、,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mol/L, DBIL 12mol/L, 血钙 1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊 732cm 大小，壁厚 0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径 0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。分析一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症(二)诊断依据 1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降4
36、.影像学检查所见：B 超、腹平片二、鉴别诊断(5 分)1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻三、进一步检查(4 分)1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部 CT四、治疗原则(3 分)1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶 1240U/L，血淀粉酶 2347U/L，尿淀粉酶 960U/L17急性肠梗阻病例摘要男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未
37、进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/分，体温37.5,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞 10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)(二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断(5 分)
38、1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查(4 分)1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1 分 3.血酸碱度及电解质四、治疗原则(3 分)1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗18胃十二指肠溃疡穿孔病例摘要 男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显
39、，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6，P104 次/分，R24 次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血 WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u(对照 32u)。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)(二)诊断依据 1.突然上腹部
40、剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断(5 分)1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎三、进一步检查(4 分)1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则(3 分)1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术19胆总管结石病例摘要男性，69 岁，右上腹痛反复发作 3 年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1 天6 年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹
41、绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温 39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39，P88 次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素 30umol/L,直接胆红素 14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7109/L, PLT246109/L。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.胆总管结石 2并发：
42、 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸(二)诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征 2.DBIL(直胆)及WBC 升高3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断(5 分)1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤三、进一步检查(4 分)1.B 超、CT 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC四、治疗原则(3 分)1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流备注：B 超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内径 2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一 1.61.2cm 结石20结肠癌病例摘要女性，49 岁，大便次数增加、带血 3 个月3 月前无明显诱因，
43、排便次数增多，3-6 次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2,P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约 48cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+), 血 WBC4.6109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA4
44、2ng/mL。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 结肠癌(二)诊断依据1.排便习惯改变，便次增加 2.暗红色血便，便潜血(+)3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断(5 分)1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾三、进一步检查(4 分)1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部 B 超四、治疗原则(3 分)1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗21胃癌病例摘要男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。
45、近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血(+)，查血 Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于“消化道肿瘤” 。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 胃癌(二)诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力
46、、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见 4.便潜血 2 次(+)二、鉴别诊断(5 分)1.胃溃疡 2.胃炎三、进一步检查(4 分)1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片四、治疗原则(3 分)1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗22肝癌(原发性，肝细胞性)病例摘要男性，44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B 超显示肝脏占位性病变。为进一步明确
47、诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高 37.8)大小便正常，体重下降约 5 公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7、P78 次/分，R18 次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下 5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及 Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音 8 次/分，
48、肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30mol/L, DBIL 10mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B 超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染，TBIL 上升，GGT 上升，A-FP 上升 4.B 超所见二、鉴别诊断(5 分)1.转移性肝癌 2
49、.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查(4 分)1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则(3 分)1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植23梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例摘要男性，53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80mol/L, Dbil 68mo
