1、农民专业合作社设立登记示范文本1农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。一、填写说明1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、 “设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息” 、附表2“农民专业合作社成员出资清单” 、附表3“农民专业合作社成员名册” 、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件” 、附表5“指定代表或者委托代理人的证明” 、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息” 。 “申请
2、人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。 “申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息” ） ；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册” 、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件” ） 。变更项目可加行续写或附页续写。5.农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机
3、关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容， “申请人声明”由法定代表人签署。 “增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。6.农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容并加盖农民专业合作社公章。申请联络员备案的，应填写附表6“联络员信息” 。 “申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算组备案的， “申请人声明”由农民专业合作社清算组负责人签署。7.办理农民专业合作社设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号/统一社会信用代码。办理变更登记、注销登记、备案填写注册号/统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。未进行名称预先核
4、准，按拟使用优先顺序填写“名称”和“备用名称” 。8.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照国民经济行业分类国家标准及有关规定填写。9.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。 “申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。10.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。二、填写规范1.农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由 2 个以上的汉字组成，可以使用农民专业合
5、作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。2.农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。2农民专业合作社设立登记提交文件目录序号 文件名称 份数1 法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书2 全体设立人签名、盖章的设立大会纪要3 全体设立人签名、盖章的章程法定代表人、理事的任职文件4法定代表人、理事的身份证明5 全体出资成员签名、盖章的出资清单法定代表人签署的成员名册6成员身份证明复印件7 住所使用证明8
6、登记前置许可文件或承诺书9 指定代表或者委托代理人的证明10 名称预先核准通知书经办人签名： 年 月 日3注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书填写说明 ，按要求填写。基本信息名 称 马山县周鹿镇XX花木专业合作社备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住 所 广西 省（市 /自治区） 南宁 市（地区/盟/自治州） 马山 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 周鹿 乡（民族乡/镇/街道） 周鹿村 村（路/社区） 新兴屯 2 号生产经营地 广西 省（市 /自治区） 南宁 市（地区/盟/自治州） 马山 县（自治县/旗/
7、自治旗/市/区） 周鹿 乡（民族乡/镇/街道） xx村 村（路/社区） xx屯 联系电话 13xxxxx 邮政编码 Xxxxx设立法定代表人姓名 张xx成员出资总额（万元） 100成员总数： 6 （名）其中：农民成员 5 （名）所占比例 83 %企业、事业单位或社会团体成员： 1 （名）所占比例 17 %业务范围组织 社 员 种植花木、 经济 作物； 组织 采 购 、供 应 成 员 所需的生 产资 料， 销 售社 员 的种植 产 品；引 进 新技 术 、新品种，开4展技 术 培 训 、技 术 交流和咨 询 服 务 。变更变更项目 原登记内容 申请变更登记内容备案名称 注册号/统一社会信用代码
8、分支机构增设 注销 登记机关 登记日期章程 初次备案 章程修正案 修改后的章程其他 成员名册 联络员 财务负责人 注销注销原因章程规定的解散事由出现 成员大会决定解散因合并或分立需要解散 依法被吊销营业执照或者被撤销法律、行政法规规定的其他解散情形_分支机构办理注销登记情况公告报纸名称清算公告情况公告日期清税情况 已清理完毕 未涉及纳税义务申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字： 张 xx 清算组负责人签名： 5法定代表人信息姓 名 张 xx 固定电话移动电话
9、Xxxxxxxxx 电子邮箱 身份证件类型 身份证 身份证件号码 452xxxxxxxxxxxx（身份证件复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。 ”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。 ”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 张 xx年 月 日盖章 年 月 日6联络员信息姓 名 李 xx 固定电话移动电话 Xx
10、xxxxxxx 电子邮箱 X身份证件类型身份证身份证件号码452xxxxxxxx（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。7财务负责人信息姓 名 王 xx 固定电话 0771-xxxxxx移动电话 Xxxxxxxxxx 电子邮箱 X身份证件类型身份证身份证件号码45212xxxxxxxxxxxxx（身份证件复印件粘贴处）8马山县周鹿镇 XX 花木专业合作社设立大会纪要（参考范本）时间：XXXX 年 XX 月 X
11、X 日 XX 时地点：马山县 XX 镇 XX 村 XX 屯 XX 号参加会议人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX 、XXX、XXX、XXX、XXX会议记录：XXX主要内容：根据中华人民共和国农民专业合作社法和有关法律、法规、政策，由 XXX、XXX、XXX 等 九 名 成员发 起设立农民专业合作社。 本社于 XXXX 年 XX 月 XX 日召开设立大会，所 作 出 决 议 经 全 体 发 起 人 表 决 一致 通 过 。决议事 项 如 下 ：1同意设立 马山县 周鹿镇XX花木 专业合作社。2同意通过本专业合作社章程（由全体设立人签名或盖章）。3同意本专业合作社住为：马山县 XX 镇 X
12、X 村 XX 屯 XX 号。4同意本合作社业务范围为： 组织 社 员 种植花木、 经济 作物； 组织采 购 、供 应 成 员 所需的生 产资 料， 销 售社 员 的种植 产 品；引 进 新技 术 、新品种，开展技 术 培 训 、技 术 交流和咨 询 服 务 。 5同意本合作社成员出资总额为： xxxxxx 元。（成员具体出资情况见出资清单）6同意选举 张三 为理事长（法定代表人）；选举 李四 为副理事长；选举 王五 、 赵六 为理事；选举 钱七 、 韦九 、 黄十 为监事。7同意 XXX、 XXX 等 XX 人成为本合作社的成员。（具体名单见成员名册）8【注：逐 项 列明决 议 事 项 ，删
13、除不涉及的事 项 】99同意指 定 （委 托 ） 李 四 为 全 体 成 员 指 定 代 表 （共 同 委 托 代 理 人 ）到 工商 部 门 办 理 合 作 社 设 立 登 记 手 续 。全体设立人：（签名或盖章）XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXXX 年 XX 月 XX 日说明：1. 本范本适用于农民专业合作社的设立登记。农民专业合作社设立登记应当提交设立大会纪要；2 农民专业合作社召开设立大会，应由全体设立人参加。3设立大会纪要由全体设立人签名、盖章。设立人为自然人的，由其签名；设立人为企业、事业单位或者社会团体成员的，由单位盖公章，注意不能代签，
14、如需代签要有委托书，名字要与户口簿相符。 4要求用 A4 纸打印。5.打印时请删除红色字体。10马 山 县 周鹿 镇 XX 花木 专业合作社章程（参考范本）为规范本社的组织和行为，保护成员的合法权益，促进本社的发展，依照有关法律、法规和政策，制定本章程。 第一章 名称与住所第一条 本社名称： 马 山 县 周鹿 镇 XX 花木 专业 合作社 。本社住所： 马 山 县 周鹿 镇 XX 村 XX 屯 XX 号 ，邮政编码： XXXXXXXX 。第二章 业务范围第二条 本社的业务范围： 组织 社 员 种植花木、 经济 作物； 组织采 购 、供 应 成 员 所需的生 产资 料， 销 售社 员 的种植 产
15、 品；引 进 新技 术 、新品种，开展技 术 培 训 、技 术 交流和咨 询 服 务 。 上述内容以工商行政管理部门颁发的营业执照的经营范围内容为准。第三章 成员的出资方式、出资额第三条 本社成员出资总额为 XX 元人民币。其中，货币出资额为 XXX 元人民币；非货币财产作价出资额 XXX 元人民币；成员以非货币财产出资的，由全体成员评估作价。第四章 成 员第四条 具有民事行为能力的公民，能够利用并接受本社提供的服务，承认并遵守本章程，履行本章程规定的入社手续的，可申请成为本社成员。本社吸收从事与本社业务直接有关的生产经营活动的企业、事业单位或者社会团体为团体成员。具有管理公共事务职能的单位不
16、得加入本社。本社成员中，农民成员至少占成员总数的百分之八十。成员总数二十人以下的，可以有一个企业、事业单位或者社会团体成员；成员总11数超过二十人的，企业、事业单位和社会团体成员不得超过成员总数的百分之五。第五条 凡符合前条规定，向本社理事会提交书面入社申请，经理事会审核并讨论通过者，即成为本社成员。第六条 本社成员享有下列权利：（一）参加成员大会，并享有表决权、选举权和被选举权；（二）利用本社提供的各项服务和各种生产经营设施；（三）按照成员大会决议分享盈余；（四）查阅本社的章程、成员名册、成员大会或者成员代表大会记录、理事会会议决议、监事会会议决议、财务会计报告和会计帐簿。第七条 本社成员大
17、会选举与表决实行一人一票制，成员各享有一票的表决权。第八条 本社成员须履行下列义务：（一）遵守本社章程和各项规章制度，执行成员大会和理事会的决议；（二）按照规定缴纳出资；（三）积极参加本社各项业务活动，接受本社提供的技术指导，按照本社规定的质量标准和生产技术规程从事产品生产，履行与本社签订的业务合同，发扬互助协作精神，谋求共同发展； （四）维护本社利益，爱护各种生产经营设施，保护本社成员共有财产；（五）不从事损害本社成员共同利益的活动；（六）以其帐户内记载的出资额和公积金份额为限承担责任。第九条 成员有下列情形之一的，终止其成员资格：（一）自愿申请退出的；（二）丧失民事行为能力的；（三）死亡的
18、；12（四）团体成员所属企业或组织破产、解散的； （五）被本社除名的。第十条 成员要求退社的，须在会计年度终了的三个月前向理事会提出书面声明，方可办理退社手续；其中，团体成员退社的，须在会计年度终了的六个月前提出。退社成员的成员资格于该会计年度结束时终止。资格终止的成员须分摊资格终止前本社的亏损及债务。成员资格终止的，在该会计年度决算后三个月内，退还记载在该成员账户内的出资额和公积金份额。如本社经营盈余，按照本章程规定返还其相应的盈余所得；如经营亏损，扣除其应分摊的亏损金额。成员在其资格终止前与本社已订立的 业务合同应当继续履行。退社时与本社另有约定的按约定执行。第十一条 成员死亡的，其法定继
19、 承人符合法律及本章程规定的条件的，在 个月内提出入社申请，经成员大会讨论通过后办理入社手续，并承继被继承人与本社的债权债务。否则，按照第十五条的规定办理退社手续。第十二条 成员有下列情形之一的，经理事会讨论通过予以除名：（一）不遵守本社章程、内部管理制度，不执行成员大会、理事会决议，不履行成员义务，经教育无效的；（二）给本社名誉或者利益带来严重损害的；本社对被除名成员，退还记载在该成员账户内的出资额和公积金份额，结清其应承担的债务，返还其相应的盈余所得。因前款第二项被除名的，须对本社作出相应赔偿。第五章 组织机构 第十三条 本社的机构由成员大会、理事会、监事会构成。13第十四条 成员大会是本
20、社的最高权力机构，由全体成员组成。第十五条 成员大会行使下列职权：（一）审议、修改本社章程和各项规章制度；（二）选举和罢免理事长、理事会和监事会成员；（三）审议批准年度业务报告；（四）审议批准年度盈余分配方案和亏损处理方案； （五）审议批准本社理事会、监事会的年度业务报告；（六）决定本社重大财产处置、对外投资、对外担保和其他生产经营活动中的重大事项；（七）对合并、分立、解散、清算作出决议；（八）决定聘任经营管理人员和专业技术人员的人数、资格、任期；（九）听取理事长关于成员变动情况的报告。（十）决定本社其他重大事项。第十六条 本社每年至少召开一次成员大会。成员大会由理事会负责召集。召开成员大会，
21、理事会须提前十五日向成员通报会议内容。第十七条 有下列情形之一的，应当在二十日内召开临时成员大会：（一）百分之三十以上成员提出；（二）监事提议。第十八条 成员大会须有本社成员总数的三分之二以上出席方可召开。成员因故不能参加成员大会，可以书面委托其他成员代理。成员大会做出决议，须经本社成员表决权总数过半数通过；对修改本社章程，合并、分立、解散、清算等重大事项做出决议的，须经本社成员表决权总数三分之二以上的票数通过。14第十九条 理事会是本社的执行机构，对成员大会负责。理事会由 三 名成员组成，设理事长一人，理事长和理事会成员任期 四 年，可连选连任。第二十条 理事会行使下列职权：（一）组织召开成
22、员大会并报告工作，执行成员大会决议； （二）制订本社发展规划、年度业务经营计划、内部管理规章制度等，提交成员大会审议；（三）制定本社年度财务预决算、盈余分配和亏损处理等方案，提交成员大会审议； （四）决定成员加入、退出、继承、除名、奖励、处分等事项；（五）组织培训和各种协作活动；（六）决定聘任或者解聘本社经营管理人员和财务会计人员；（七）管理本社的资产和财务，保障本社的财产安全；（八）接受、答复、处理监事会提出的有关质询和建议；（九）履行成员大会授予的其他职责。第二十一条 理事会成员各享有一票表决权，重大事项集体讨论，并经三分之二以上理事同意方可形成决定。第二十二条 理事长为本社的法定代表人，
23、行使下列职权：（一）主持成员大会，召集并主持理事会会议；（二）签署本社成员出资证明；（三）签署本社经营管理人员和财务会计人员、专业技术人员聘书；（四）组织实施成员大会和理事会决议，检查决议实施情况；（五）代表本社签订协议、合同等。第二十三条 监事会是本社的监察机构，代表全体成员监督检查理事会和工作人员的工作。监事会由 两 名监事组成，任期 四 年，可连选连任。第二十四条 监事行使下列职权：15（一）监督理事会对成员大会决议和本社章程的执行情况；（二）监督检查本社的生产经营业务情况，负责本社财务稽核工作；（三）监督理事和经营管理负责人履行职责情况，发现侵害本社利益行为时，有权要求理事会予以纠正，
24、对造成本社重大经济损失的，提请理事会或者成员大会按照本章程的规定，追究当事人的经济赔偿责任；（四）向成员大会做年度监察报告；（五）向理事会提出工作质询和改进工作的建议；（六）提议召开临时成员大会；（七）履行成员大会授予的其他职责。第二十五条 本社现任理事长、理事以及理事长和理事的直系亲属、经理和财务会计人员不得兼任监事。第二十六条 本社理事、监事和管理人员，不得有下列行为：（一）侵占、挪用或者私分本社资产； （二）违反章程规定或者未经成员大会同意，将本社资金借贷给他人或者以本社资产为他人提供担保； （三）接受他人与本社交易的佣金归为己有； （四）从事损害本社经济利益的其他活动。 理事长、理事和
25、管理人员违反前款规定所得的收入，应当归本社所有，给本社造成损失的，应当承担赔偿责任。第六章 财务和盈余返还第二十七条 本社应当按照国务院财政部门制定的财务会计制度进行核算。第二十八条 财务年度终了时，由理事会按照本章程规定，组织编制财务年度盈余分配方案以及资产负债表、损益表、财务状况变动表等其他财务会计报告，经监事会审核同意后，于成员大会召开十五日前，置备于办公地点，供成员查阅并接受成员的质询。16第二十九条 本社对国家财政直接扶持补助资金和其他社会捐赠，均按接受时的现值记入会计科目，作为本社的共有资产，按照规定用途用于本社的发展。解散、破产清算时，由国家财政直接扶持补助形成的财产，不得作为可
26、分配剩余资产分配给成员，处置办法按照国家有关规定进行；接受的社会捐赠，捐赠者另有约定的，按约定办法处置。第三十条 本社为每个成员设立成员帐户，主要记载下列内容：（一）该成员的出资额； （二）量化为该成员的公积金份额； （三）该成员与本社的交易量（额）。第三十一条 本社当年分配盈余，经成员大会决议，按成员与本社业务交易量（额）的比例返还。第七章 章程修改第三十二条 修改本章程，须经理事会或者半数以上成员提出，理事会负责修订，成员大会讨论通过后实施。第八章 解散事由 清算办法第三十三条 本社有下列情形之一， 经成员大会决定，报登记机关核准后予以解散：（一）因成员退出，本社成员人数少于五人；（二）本
27、社规定的营业期限届满后不再继续生产经营；（三）本社分立或者与其他同类农民专业合作经济组织合并后需要解散；（四）因不可抗力因素致使本社无法继续经营； （五）本社宣告破产。第三十四条 本社决定解散后十五日内，由成员大会推选成员组成清算小组，对本社的资产和债权、债务进行清理，并制定清偿方案报成员大会审议通过。17第九章 公告事项与发布方式第三十五条 清算组应当自成立之日起十日内通知本社成员和债权人，并于六十日内在报纸上公告。债权人应当自接到通知之日起三十日内，未接到通知的自公告之日起四十五日内，向清算组申报债权。清算组应当对债权人申报的债权认真核实并进行登记。在申报债权期间，清算组不得对债权人进行清
28、偿。 第三十六条 本社清算完毕后，向成员公布清算情况，并向原登记机关申请注销。第十章 需要规定的其他事项第三十七条 本章程由成员大会表决通过，成员或理事会理事在章程上签字后生效，并报有关行政主管部门备案。第三十八条 本章程内容与法律法规不一致的，依照有关法律法规修改。第三十九条 本章程由本社理事会负责解释。第三四十条 本章程自本社设立之日起执行。设立人签名（盖章）：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXXX 年 XX 月 XX 日18任 命 书根据本社设立大会决议，任命 张 三 为本社理事长。任命 李四 、王五 为本社理事。任命 赵 六 、 钱 七 为本社监
29、事。设立人签名（盖章）：19XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX年 月 日马 山 县 周鹿 镇 xx 花木 合作社理事会成员、监事会成员情况姓 名 张 三 职 务 理事 长 姓 名 李 xx 职 务 理事 身份证件复印件粘贴处： 身份证件复印件粘贴处：姓 名 王 xx 职 务 监 事 姓 名 职 务 20身份证件复印件粘贴处：身份证件复印件粘贴处：姓 名 职 务 姓 名 职 务 身份证件复印件粘贴处：身份 证 复印件与原件一致李四农民专业合作社成员出资清单项目序号出资成员姓名或名称 出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章1 张 三 货币 20000 张 三2
30、李四 货币 10000 李四3 王五 货币 10000 王五4 赵 六 货币 10000 赵 六215 XX 市花木公司 货币 20000 （盖章）6 李 X 实物 30000 李 x成员出资总额： 70000 （元）法定代表人签名： 张 xx2007 年 7 月 3 日申请类 1.9 （共 3 页）农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称 证件名称及号码 住所 成员类型1 张 三 身份 证452127xxxxxxxxx马 山 县 周鹿 镇 xx 号 农 民成 员2 李四 身份 证452127xxxxxxxxx马 山 县 周鹿 镇 xx 号 农 民成 员3 王五 身份 证452127xxx
31、xxxxxx马 山 县 周鹿 镇 xx 号 农 民成 员224 赵 六 身份 证452127xxxxxxxxx马 山 县 周鹿 镇 xx 号 农 民成 员5 XX 市花木公司 营业执 照xxxxxxxxxxx马 山 县 周鹿 镇 xx 号 单 位成 员6 李 X 身份 证452127xxxxxxxxx马 山 县 周鹿 镇 xx 号 农 民成 员789101112成员总数： 6 （名）其中：农民成员： 5 （名）所占比例： 83 % 企业、事业单位或社会团体成员： 1 （名）所占比例： 17 %本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责
32、任。法定代表人签名： 张 三2007 年 7 月 3 日申请类 1.9 （第 2 页）农民专业合作社成员身份证明复印件23成员身份证明复印件粘贴处（身份证应复印二面）身份 证 复印件与原件一致李四申请类 1.10指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名 ： 李四 指定代表或委托代理人的权限： 办 理 XX 妙丰花木 专业 合作社 设 立 登 记 事宜，并 对 登 记 材料中的复印件 进 行核 对签 注 同意 不同意 修改有关表格的填写错 误。 24指定或者委托的有效期限：自 2007 年 7 月 2 日至 2007 年 10 月 7 日固定电话：1234567指定代表或委托代理人
33、联系电话移动电话：135xxxxxxxx（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）身份 证 复印件与原件一致李四委托人（全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 ）签名或盖章：张 三 李四 王五 赵 六 XX 市花木公司（盖章）2007 年 7 月 3 日注： 1. 指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设立登记、变更登记、注销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在 中打。2. 在选择的委托人类型 中打，委托人是自然人的由其签名；委托人是法人的由其盖章。 3指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并
34、由本人签名或者单位盖章。4. 委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。特别提示：经办人为法定代表人的，不必向登记机关提交此证明。25住所（营业场所）使用证明拟申请设立 （企业名称）,住所( 经营场 所) 地址位于 ，该场所属于 所有（合法占有），同意该场所作为该企业的住所（营业场所）。无法提交权属证明材料的原因： 单位(盖章):年 月 日 说明：住所和经营场所未取得权属证明的，住所和 经营场所的合法占有 单位或管理部门出具的证明可以作为登记的合法材料。合法占有 单位和管理部门包括但不限于：土地房屋管理部 门、政府、机关、事业单位、社会团体、铁路部门、行业 主管部门、街道办事处、居（村）民委员会。
