1、内镜室医院感染管理质量考核评价标准标准内容 分值 扣分标准 得分 扣分原因1、内镜室应有完善的规章制度，并认真落实。从事内镜诊疗和清洗消毒工作的医务人员应经过相关的医院感染管理知识培训。10 无制度扣 2 分制度未落实扣 3 分人员未经过培训上岗扣 5 分2、设单独的清洗、消毒室和内镜诊疗室，清洗、消毒室应当保证通风良好。不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，内镜的清洗消毒设备应分开。10 未单独设置扣 5 分未分室操作扣 2 分清洗消毒设备未分开扣 5 分3、灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。4 不符合要求不得分4、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护
2、用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。4 缺少一件防护用品扣 2 分操作时未穿戴防护用品扣 4 分5、内镜及其附件的数量应与医院规模和接诊病人数相适应。8 按诊疗人次计算内镜及附件的数量每少一件扣 4 分6、内镜及附件用后应立即用流动水清洗，其清洗与消毒技术操作符合规范要求。10 一件次清洗不彻底扣 5 分消毒灭菌时间不足扣 5 分7、内镜及附件基本清洗消毒设备、清洗消毒剂符合规范要求。10 清洗消毒设备不齐全扣 2 分清洗消毒剂不符合要求扣 5 分8、内镜室应做好内镜清洗消毒的登记工作，包括病员姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等事项，登记内容齐全真实。4 未登
3、记不得分登记内容不全扣 2 分登记内容不真实扣 2 分9、每日终末消毒、灭菌后的内镜及附件储存符合 5 一件储存不符合要求扣 2 分规范要求。特殊感染病人应采取相应的消毒隔离措施。10、内镜消毒灭菌的效果的监测方法正确，监测结果符合标准要求。消毒后的内镜细菌数20cfu/件，不得检出致病菌，灭菌后内镜无细菌生长。监测不合格有后续处理及记录。5 方法不正确扣 2 分结果不达标扣 3 分11、环境清洁，每日操作结束后用 0.1%的含氯消毒剂擦拭物品表面及地面。2 物体表面及环境不清洁不得分12 严格遵循无菌操作规范，落实手卫生规范，每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。 。4 一人次不符合要求扣 2 分13、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期，容器定期灭菌。5 一项不符合要求扣 2 分14、紫外线灯管清洁无灰尘，每 2 周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录。4 一项不符合要求扣 2 分15、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。10 一项不符合要求扣 2 分16、医护人员感管知识知晓情况及配合度。 5 一项不符合要求扣 2 分合计得分： 100检查时间 年 月 日
