1、2012 第 2 版 NCCN 宫颈癌筛查指南解读作者：吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋 单位： 来源：中山大学孙逸仙纪念医院 妇产科 编者：2012-12-25 阅读 488 当前评论：0 条 我要评论 收藏2012 年 5 月，NCCN 对宫颈癌筛查指南进行了更新。现对新指南进行简要介绍和解读。一、主要更新内容1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为 21 岁。应避免对年龄21 岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21 岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。如果已经对年龄21 岁女性进行了筛查并发现
2、了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。2、新增了原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。3、对于细胞学检查无异常，单独 HPV 阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做 HPV16 或 HPV16/18 基因型分型检测（1 级证据）。4、对于 HPV 阴性、细胞学阴性或为 ASC-US 的女性，推荐每 3-5 年进行一次筛查。5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用 HPV 检测进行筛查。在 21-29 岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用 HPV 检测。6、突出了 HPV16 和 HPV18 型的重要性，只要出现 HPV16（+）或 HP
3、V16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，也可选择 LEEP。8、增加的其他内容详见下述。二、概述注意：对于任何年龄的女性，不论使用何种方法，筛查都没有必要每年进行一次；单使用细胞学进行筛查时，鳞状上皮内病变的检出率更高，但腺体病变及腺癌的检出率有限，同时进行 HPV 检测可弥补这一不足。二、不同细胞学筛查结果的处理进行宫颈癌细胞学筛
4、查时，使用巴氏涂片法或液基细胞学都是可以接受的，这两种方法的效能相同，但报告筛查结果时均需要使用 Bethesda 系统中的术语。1、如果宫颈已有肉眼可见病灶或可疑病灶，可直接活检并行病理学检查，当病变为浸润性宫颈癌时可按照 NCCN 宫颈癌诊疗指南进行处理；如果未在病灶中发现浸润性癌灶，可考虑冷刀锥切术或转诊至妇科肿瘤专家或专科就诊。2、如果细胞学/巴氏涂片标本不满意，可在 612 周后再次检查。如果发现感染性疾病，必要时可进行治疗。3、如果细胞学/巴氏涂片检查发现癌细胞，当病灶肉眼可见时可直接活检，如果肉眼无法辨别病灶可行诊断性锥切术。4、筛查结果出现以下情况时建议转诊至妇科肿瘤专科：不典
5、型腺细胞、原位腺癌、妊娠、患者有生育要求但瘤变复发或持续存在。5、对于年龄30 岁接受 HPV 检测和细胞学检查的女性，如果 HPV（+）但细胞学检查无异常时，可选的处理方式有：HPV16 或 HPV16/18 检测（1 类证据），检查结果阳性时行阴道镜检查，结果阴性时在 1 年后复查细胞学/巴氏涂片和 HPV 检测。1 年后复查细胞学/巴氏涂片和 HPV 检测。和后续处理方式相同：当复查细胞学/巴氏涂片和 HPV 检测结果均为阴性或 HPV（-）但细胞学检查结果为 ASC-US 时，可按照常规筛查方案进行筛查。当 HPV（-）但细胞学检查结果为ASC-US 时，按照相应细胞异常结果的处理方法
6、进行处理。当 HPV（+）时，无论细胞学检查结果如何均进行阴道镜检查。6、年龄21 岁的女性，检查结果为 ASC-US 时，可选的处理方法有三种：HPV 检测（如果可在液基细胞学标本中对 HPV 进行检测则首选这一方法）。如果 HPV（-），则可转为常规筛查，如果 HPV（+），则行阴道镜检查。6 个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查结果无异常时，在 6 个月后再次复查 1 次细胞学/巴氏涂片，如果再次复查结果仍无异常则可转为常规筛查。两次复查结果中，任何 1 次结果为ASC-US，都需要行阴道镜检查。直接行阴道镜检查。年龄21 岁的女性，当检查结果为 LSIL、ASC-H 或 HSIL 时，由于
7、 HPV 检测和重复细胞检查对于严重病变的发现率都不及阴道镜，所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。在处理异常细胞学结果时，以下问题值得注意：FDA 批准的 HPV 检测只针对高危型，低危型 HPV 检测没有意义。年龄30 岁的女性中，HPV 感染率很高，同时自主清除率也很高，因此不应在这一部分人群中进行 HPV 检测。宫颈癌筛查的起始年龄为 21 岁，应避免对年龄21 岁的女性进行筛查，其原因是这些女性罹患宫颈癌的风险很低，相反，筛查可能导致不必要的检查和治疗，部分治疗甚至是有害的。如果对年龄21 岁进行了筛查，应当将患者转诊至有经验的阴道镜医生进行诊疗。 当细胞学结果为 ASC-US 且高危
8、型 HPV（+），NCCN 和 ASCCP（美国阴道镜和宫颈病理学会）都不推荐再进行 HPV16/18 检测，这些患者应当直接接受阴道镜检查。三、阴道镜检查NCCN 指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果满意与否分类，阴道镜检查不满意时，由于无法对转化区做出正确评价，故需行宫颈管内刮除术（ECC）以明确颈管内情况。对于阴道镜检查不满意的患者，不采用冷冻或激光灼烧进行治疗，原因是这些治疗方法对标本有破坏作用，妨碍明确诊断。阴道镜检查满意时，对于年龄21 岁女性，无论细胞学检查如何，出现 CIN2 或 CIN3时，可行 LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗。对于 CIN3，如果病理诊断
9、明确，在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术，建议在子宫切除术前行 LEEP 或 CKC，以防止有未发现的跟严重病变。发现微浸润癌时，需要先行 CKC 以明确评价病变范围。1、细胞学检查结果为 ASC-US、LSIL、HPV16、HPV16/18（+）的患者，接受阴道镜检查且阴道镜图像满意时：活检结果无异常或活检为 CIN 1 时，可在 1 年后复查 HPV 或在6 个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查结果当 HPV（-）时，可按照常规筛查方案进行筛查，HPV（+）时，则需要接受阴道镜检查。如果 6 个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常，则需要在 6 个月后再次复查细胞学/巴氏涂片，只有
10、两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查，如果结果为ASC-US 时，按照上文中的方案进行处理。活检结果为 CIN2 或 CIN3 时，可行 LEEP、冷冻治疗、CKC 或激光灼烧。CIN3 患者如果病理检查结果无其他高危因素且患者身体条件允许，还可选择全子宫切除术。对于部分 CIN2 患者，如果患者依从性好、年轻且有生育要求或拒绝治疗，也可在医生的判断下选择随访而不进行进一步治疗。活检结果为 AIS 或微浸润时，行诊断性锥切术。推荐首选 CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择 LEEP。对于这些患者，建议同时行内膜活检。活检结果为浸润癌时，可参考 NCCN 宫颈癌
11、诊疗指南进行处理。2、 细胞学结果为 ASC-US、LSIL 的患者接受阴道镜检查，图像不满意时需要行宫颈活检和宫颈管刮除术（ECC，endocervical curettage）。如果宫颈活检未发现异常或为 CIN1，ECC 未发现异常或为 CIN1 时，可选择在 1 年后复查 HPV 检测或在 6 个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查时当 HPV（-）时，可按照常规筛查方案进行筛查，HPV（+）时，则需要接受阴道镜检查。如果 6 个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常，则需要在 6 个月后再次复查细胞学/巴氏涂片，只有两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查，如果结果为ASC
12、-US 时，则按照上文中的方案进行处理。ECC 为 CIN2 或 CIN3时，可行 LEEP 或 CKC。宫颈活检结果为 CIN2 或 CIN3 时，无论是否行 ECC，都可直接行LEEP 或 CKC。活检结果为 CIN3 时，还可选择全子宫切除术，但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许，如果 ECC 发现 CIN 时，更需要在 LEEP 或 CKC 明确诊断后再行全子宫切除术。活检结果为 AIS 或微浸润时，行诊断性锥切术。推荐首选 CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择 LEEP。对于这些患者，建议同时行内膜活检。活检结果为浸润癌时，可参考 NCCN 宫颈癌诊疗指南进行
13、处理。3、细胞学检查结果为 ASC-H、HSIL、HPV16（+）或 HPV16/18（+），阴道镜检查图像满意时：阴道镜下未见病灶且宫颈活检未见病变，患者需要接受 ECC，如果 ECC 标本中仍未发现病灶，则需要每 6 个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续 2 次检查结果未见异常方可转为常规筛查。如果 ECC 结果为 CIN，则需要行 LEEP 或 CKC 以明确诊断。值得注意的是对于 ECC 结果为 CIN1 的患者，如果阴道镜前细胞学检查结果为 ASC-H，也可选择细胞学/巴氏涂片检查进行随访。阴道镜下有肉眼可见病灶时，如果患者希望保留生育功能可直接行 LEEP，其他患者也可先接受
14、活检。当活检结果无异常或为 CIN1 时，可每 6 个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续 2 次检查结果未见异常方可转为常规筛查；也可直接进行 LEEP 或 CKC 以明确诊断。宫颈活检结果为 CIN2 或 CIN3 时，无论是否行 ECC，都可直接行 LEEP 或 CKC。活检结果为 CIN3 时，还可选择全子宫切除术，但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许。活检结果为 AIS 或微浸润时，行诊断性切除术。推荐首选 CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择 LEEP，建议同时行内膜活检。活检结果为浸润癌时，可参考 NCCN 宫颈癌诊疗指南进行处理。4、 细胞学检查结果
15、为 ASC-H、HSIL 阴道镜检查图像不满意时，需要行宫颈活检和/或 ECC。如果为 ASC-H，需要行 ECC，ECC 取得组织中发现病灶时可直接行 LEEP 或 CKC；ECC 未发现病灶时，需要使用阴道镜对阴道和外阴情况进行评估，后续处理需要结合阴道镜检查结果，如果镜下可见病灶，患者有生育要求时科直接行 LEEP，其他患者则行活检：活检结果未见异常或为 CIN1 时，需要每 6 个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续 2 次检查结果未见异常方可转为常规筛查，也可直接进行 LEEP 或 CKC 以明确诊断。宫颈活检结果为 CIN2 或 CIN3 时，无论是否行 ECC，都可直接行 L
16、EEP 或 CKC。活检结果为 CIN3 时，还可选择全子宫切除术，但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许。活检结果为 AIS 或微浸润时，行诊断性锥切术。推荐首选 CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择 LEEP，建议同时行内膜活检。活检结果为浸润癌时，可参考 NCCN 宫颈癌诊疗指南进行处理。如果为 HSIL，则直接行 LEEP 或 CKC。四、CIN 患者治疗后的随访1、CIN1（无论切缘状态）和切缘阴性的 CIN2，3 患者，可在术后 6 月复查细胞学/巴氏涂片或在术后 1 年时行 HPV 检测。复查结果阴性时可进行常规筛查，HPV（+）时行阴道镜检查，细胞学结果为
17、ASC-US 时，处理方式参照上文。2、CIN2，3 切缘阳性时随访方法共 3 种：术后 6 月复查细胞学/巴氏涂片并行 ECC，结果未发现异常时进行常规筛查，细胞学结果为ASC-US 时，处理方式参照上文。如果怀疑有浸润，则再次行切除术。专科医生会诊后可行子宫切除术。3、如果切缘状态未知或治疗方式为冷冻或激光灼烧，随访方法共 3 种：术后 6 月复查细胞学/巴氏涂片并行 ECC，结果未发现异常时进行常规筛查，细胞学结果为ASC-US 时，处理方式参照上文。五、细胞学结果为 AIS 时的处理由于细胞学取材方法所限，细胞学筛查对于 AIS 的预防作用有限，这主要与腺体病变常位于宫颈管内有关。由于
18、腺体恶性病变常见于细胞学检查无异常但 HPV（+）的患者中，因此，联合使用细胞学和 HPV 检测进行筛查有助于提高腺体恶性病变的检出率。如果患者年龄35 岁或有子宫内膜癌的高危因素（肥胖、使用非拮抗性雌激素、多囊卵巢综合症、使用他莫昔芬、无排卵、遗传性非息肉性结直肠癌综合症），则同时性阴道镜、ECC 和内膜活检（无高危因素可不行内膜活检）。如果宫颈活检结果未发现异常或发现 CIN、AIS 或微浸润，则必须行 CKC。之所以只能选择 CKC，原因在于 CKC 可取的较宽的切缘，而这对于腺体病变是极为重要的。六、细胞学结果为 AGC 时的处理1、年龄35 岁且无子宫内膜癌高危因素（肥胖、使用非拮抗
19、性雌激素、多囊卵巢综合症、使用他莫昔芬、无排卵、遗传性非息肉性结直肠癌综合症）。行阴道镜、ECC、HPV检测。2、年龄35 岁或有子宫内膜癌高危因素或有异常阴道出血或筛查时发现不典型内膜细胞，应行阴道镜、ECC、HPV 检测。这两组人群的后续处理方式如下： 如果宫颈活检和 ECC 都未发现病变且 HPV（-），则在 1 年后复查 HPV 和细胞学，如果 HPV（+）则在 6 个月后复查 HPV 和细胞学。复查后只有当 HPV 和细胞学都无异常时才可按照常规筛查方案进行筛查。如果细胞学为ASC-US 或 HPV（+），则行阴道镜检查。如果患者未做 HPV 检测，则每 46 个月复查 1 次细胞学
20、直至连续 4 次阴性才可按照常规筛查方案进行筛查，任何 1 次细胞学为ASC-US 时都需要进行阴道镜检查。如果宫颈活检和 ECC 都未发现病变，但 AGC 形态学特点支持癌变、AIS 或微浸润，则需要进行 CKC。如果宫颈活检未发现异常，ECC 结果为 CIN、AIS 或微浸润，同样需要进行CKC。值得注意的是这两种情况下宜行 CKC，该方法有助于取得足够的切缘。 如果宫颈活检结果为 CIN 1 且 ECC 未发现异常，可在 1 年后复查 HPV，也可选择每6 个月复查 1 次细胞学，如果 HPV（-）或连续复查细胞学至 2 次连续结果无异常，可按照常规筛查方案进行筛查。如果 HPV（+）或
21、细胞学结果为ASC-US，则行阴道镜检查。如果宫颈活检结果为 CIN 1 且 ECC 为 CIN、AIS 或微浸润，则需行 CKC。 如果宫颈活检结果为 CIN 2 或 CIN 3，当 ECC 未发现异常时可行 CKC 或 LEEP，如果ECC 发现 CIN、AIS 或微浸润，只可选择 CKC。七、CKC 或 LEEP 术后随访如果 CKC 或 LEEP 术后发现 AIS 或微浸润，后续处理需要参考切缘状态和患者的生育要求。1、如果切缘阴性且患者有生育要求，需要在术后每 6 个月复查 1 次细胞学/巴氏涂片直至患者接受子宫切除术，此外建议患者转诊至妇科肿瘤专科并在完成生育后切除子宫。2、如果切
22、缘阴性且患者无生育要求，强烈建议患者接受子宫切除术。3、如果切缘阳性且患者有生育要求，可再次行锥切术，建议这些患者转到专科进行就诊，强烈建议在完成生育后切除子宫。4、如果切缘阳性且患者无生育要求，则直接行子宫切除术，术前需要行 CKC 以排除浸润性肿瘤。之所以强烈要求 AIS 患者在完成生育后行子宫切除术，其主要原因是宫颈，锥切术对AIS 的治疗效果十分有限，锥切除术后 AIS 残留的发生率可达 30%。八、子宫内膜活检后的处理1、活检未发现异常时，如果无法解释 AGC 的来源，则可行阴道 B 超以评价子宫内膜厚度。2、内膜活检结果为增生过长时，可考虑诊刮术或行激素治疗。3、内膜活检结果为不典
23、型增生时，可考虑诊刮术或建议患者到妇科肿瘤专科就诊。4、内膜活检发现浸润性肿瘤时，可按照相应 NCCN 指南进行处理。5、内膜活检标本不满意时，可考虑诊刮术，对于绝经后女性，如果无法解释 AGC 的来源，则可考虑行阴道 B 超以评价子宫内膜厚度。九、2001 年 Bethesda 系统1、标本类型需要说明标本术语常规涂片（如巴氏涂片）、液基细胞学标本还是其他标本。2、标本质量描述标本质量的满意度（说明有无观察到宫颈转化区及其他指标，如血污、炎症等）描述标本质量的不满意度（需要注明原因）标本无法处理（注明具体原因）；标本可处理，但无法对上皮细胞的异常状态进行评价（注明具体原因）；3、结果和结果解
24、释未发现上皮病变（如果未发现瘤变，需要在细胞学检查报告单的结果部分说明这一结果并指出有无发现微生物以及其他非肿瘤性改变） 微生物滴虫性阴道炎真菌，形态学符合念珠菌细菌性阴道炎细菌形态符合放线菌细胞改变符合单纯疱疹病毒 其他非肿瘤性改变（选择性报告）反应性细胞改变-炎症（包括典型修复）-放疗-宫内节育器（IUD）子宫切除术后腺体细胞萎缩 其他腺体细胞（年龄40 岁）（需要注明“未发现鳞状细胞上皮内病变”）发现上皮细胞异常 鳞状细胞不典型鳞状细胞-没有明确意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）-无法排除高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）低度鳞状上皮内病变（LSIL）-包括 HPV 感染/轻度瘤变
25、/CIN1高度鳞状上皮内病变（HSIL）-包括中度及重度瘤变、原位癌、CIN 2 和 CIN 3-细胞特点高度提示浸润癌鳞状细胞癌 腺细胞不典型腺体细胞-宫颈管细胞（无特殊）-内膜细胞（无特殊）不典型腺体细胞-宫颈管细胞，且有癌变倾向-内膜细胞，且有癌变倾向宫颈管原位腺癌腺癌-宫颈管腺癌细胞-子宫内膜腺癌细胞（NOS） 其他恶性肿瘤：（需要明确说明）十、妊娠期阴道镜检查孕妇的处理方式和一般女性相同，但以下方面除外：1、孕妇就诊时，需要转诊至有处理孕期女性经验的阴道镜医师。2、禁止行 ECC。3、任何级别的 CIN 都可延期至分娩后再处理。4、细胞学检查结果为 LSIL 或 ASC-US 时，阴
26、道镜检查可延期至产后 6 周。细胞学检查结果为 ASC-H、HSIL、AGC 和 AIS，在孕期应至少行阴道镜检查。5、只有高度怀疑高度瘤变或浸润性肿瘤时才直接行阴道镜检查和宫颈活检。6、妊娠期使用刷状工具获取细胞学标本是安全的。十一、HPV 疫苗疫苗可使接种者对 6 型、11 型（主要引起宫颈及阴道肿瘤）和 16 型、18 型（主要引起生殖道疣）四种 HPV 产生免疫。接种 3 年后，对于既往无 16 或 18 型 HPV 感染的女性，疫苗防止 16 或 18 型 HPV 感染引起 CIN 2 和 CIN 3 的有效率为 99%，但对于已有感染的女性，有效率仅为 44%。40%的 CIN 2
27、 病变会在 2 年内自动消退，但是如果 CIN 2 伴 HPV16 感染，病变发生消退的可能性较小。有研究者通过 Meta 分析发现，22%的 CIN 2 会进展为原位癌。2010 年有研究者报道使用四价疫苗可减少巴氏涂片检查结果异常的发生率，也可减少阴道镜检查和宫颈活检检查异常结果的发生率。已有证据支持四价疫苗的安全性，目前报道的不良反应包括晕厥和静脉血栓。我们需要注意目前仍不清楚疫苗对人体产生的免疫作用可持续多久，已有的数据显示四价疫苗的效果可持续 5 年9.5 年。目前 FDA 批准的 HPV 疫苗有两种：四价疫苗（针对 6 型、11 型、16 型、18 型 HPV）和二价疫苗（针对 1
28、6 型、18 型 HPV）。前者适用于 9 岁26 岁女性，后者适用于 10 岁25岁女性。在女性开始性生活前接种疫苗，是最为有效的预防方式。免疫接种咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）、ACOG、美国肿瘤学会（American cancer society，ACS）和妇科肿瘤医师学会（Society of Gynecologic Oncologists）都推荐女性在 1112 岁时即接种疫苗。需要注意的是，两种疫苗只有预防作用，无治疗作用。尽管两种疫苗都可使接种者对 16 型和 18 型 HPV 产生免疫，而 70%的宫颈癌也是由这两种 HPV 引起，但是，其他亚型的 HPV 仍可使接种者发生宫颈癌，因此，疫苗接种不能取代宫颈癌筛查，接种者仍要接受与未接种者相同的筛查。此外，需要强调的是，对于适宜接种疫苗的人群，接种前没有必要进行 HPV 检测。分享：0
