1、 护理临床实习报告一例子宫肌瘤患者的护理一、护理评估（一） 、一般资料 1、姓名;= 性别：女 年龄：36 民族：汉 已婚 文化程度：本科 职业：在编职工 入院时间 2012-02-132、主诉：腹胀半个月3、现病史：患者近半个月自觉腹胀，与进食无关，无恶心呕吐，无腹痛，大小便正常，月经量正常，白带无变化，于 2012-2-9 来院就诊，B 超提示子宫肌瘤，患者未治疗，今为进一步手术再次来我院，门诊以“子宫肌瘤”收入院。患者本次发病以来，食欲正常，神智清醒，精神尚可，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。4、既往史：患者平素健康良好，无传染病史。2004 年行剖宫产术，无外伤史，无药物过敏史。
2、5、个人史：出生于天津，生长于天津。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史。6、月经史： 17 7/27 无痛经 经期规律，量中等， LMP2012-1-157、婚育史：已婚，27 岁结婚，配偶健康状况良好，G2P1，2004 年剖宫产一男活婴，体健。人工流产一次，工具避孕。8、家族史：父母均患高血压，否认家族传染病史。否认糖尿病，血友病， 家族遗传病史。9、心理社会状况：患者焦虑，家庭经济状况，社会关系良好。(二）入院体格检查：1、身高 163cm 体重 55kg 体温 36.7 摄氏度 脉搏 86 次/ 分 呼吸 20 次/分 血压 120/70mmHg2、皮肤
3、黏膜：色正常，无皮疹，无出血点， 浅表淋巴结：无肿大头颈部：无眼睑肿胀，无巩膜黄染。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，无扁桃体肿大。颈软，气管居中， ，颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，无结节，3、胸部:胸廓对称无畸形，无压痛。乳房对称，未触及肿块，呼吸运动对称，双肺呼吸音清。心率：律齐，无病理性杂音。4、腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛。肝肋下未触及，剑突下无触及，脾肋下无触及，无触及腹部包块，移动性浊音（）肠鸣音正常5、脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形，四肢活动自如。6、神经系统：膝腱反射正常，巴氏征阴性。7、专科情况：外阴：已婚式 阴道：通畅 宫颈：轻糜 宫体：子宫中位
4、 大小：不规则增大，如孕四月，质硬，活动尚可，无压痛，无反跳痛。8、附件：双附件未及明显异常。9、辅助检查：2012-2-9 我院 B 超：子宫肌瘤印象诊断;子宫肌瘤2、术前护理问题1、焦虑与恐惧：与环境改变和对疾病，与手术预后有关2、营养失调（低于机体需要）与食欲下降，月经不尽有关3、有感染的危险4、睡眠形态改变：与对手术的担心有关3、术前护理目标，护理措施，护理评价1,、焦虑与恐惧护理目标：消除患者焦虑恐惧心理护理措施：1）耐心听取患者的主诉，给予安慰。2）告知有关病情的原因及才去的有效措施，提供有效的信息消除患者及家属的顾虑，增加信心。3）给予患者生活上的关心和精神上的安慰。4）耐心向患
5、者及家属说明病情和手术的必要性，讲解治疗计划，麻醉，手术主要过程，术前准备及术后注意事项，增强患者对医护人员的信赖感和对手术的安全感。5 向患者说明过度焦虑对身心可能产生的不良影响。护理评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。2、营养失调护理目标：使患者摄取的营养满足机体偶需要量护理措施：1)鼓励患者，并解释进食食物的重要性，知道其合理饮食，保证饮水，少吃多餐，2)吃高热量高蛋白易消化的食物，饮水量每日不少于 2000ml。护理评价：患者面色良好，无体重下降。3、有感染的危险护理目标：患者不发生感染，体温正常，白细胞数正常。护理措施：1）保持环境清洁，空气清新。2）手术前准备工作严格执行技术操作规程
6、护理评价：患者体温正常，白细胞数正常4、睡眠形态的改变护理目标：患者在夜间连续睡眠 78 小时，清晨后无困倦感。护理措施：1）加强患者心理护理，做好护患沟通，进行健康教育。2）给予心理安慰和支持。护理评价：夜里睡眠良好，精神佳。4、术前准备:手术前一日合血，血型为抗 D（Rh）阳性 B 型。常规手术及麻醉范围备皮。给予导泻剂并指导服用。嘱咐午餐清淡饮食，晚餐半流质术前 12 小时禁食，6 小时禁水。术日晨取下首饰活动假牙，眼镜，贵重物品交予家属，留置尿管，术前针肌肉注射。5、手术2012-3-23 日完善术前准备，于 11:30am 去平车进入手术室，在全麻下子宫肌瘤剔除术。于 13:40pm
7、 返回病房，意识清醒，氧气吸入 2 小时，去枕平卧 6 小时，持续心电监护24 小时，给予一级护理，流质免奶，保留尿管长期开放通畅，尿色清 继续补液治疗，液体输毕无反应，腹部伤口无渗学渗液，有静脉自控镇痛泵。6、手术后护理问题1、伤口疼痛 ：与术后麻醉作用消失，病人耐受力下降有关2、有感染的危险:与失血过多，活动减少抵抗力下降，术后留置尿管有关3、腹胀，腹痛：与手术牵拉，麻醉有关。7、手术后护理目标，护理措施，护理评价：1.伤口疼痛护理目标：伤口疼痛减轻或消除，患者安静休息护理措施：及时向患者及家属说明伤口疼痛的原因，可能持续时间，让患者有心理准备。注意伤口疼痛的性质和程度，鼓励病人以毅力战胜
8、疼痛，教会患者及家属如何使用静脉自控镇痛泵，病告知使用的注意事项。护理评价：患者的伤口疼痛减轻。2、有感染的危险护理目标：患者无盆腔，生殖器，外阴，尿路感染；无上呼吸道感染症状。护理措施：（1）全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，直至患者完全清醒，预防吸入性肺炎（2）24 小时病情稳定，可采取半坐卧位，利于局部液体流出（3）保持尿管 24 小时长期开放通畅，注意观察尿的色，量，性状的改变。防止堵塞尿管，避免重复插管操作。（4）保持外阴清洁，术后三日内每日碘伏棉球外阴擦洗两次（5）留置导尿引流袋每日更换一次。（6）协助病人定期翻身拍背。（7）每日微波照射腹部伤口处。护理评价：该病人体温无异常增高，无激
9、发感染的先兆，阴道分泌物无异味。3、腹胀 腹痛护理目标：病人术后三天内肛门排气，腹痛，腹胀缓解。护理措施：（1）指导病人及家属术毕返回病房后，家属帮助按摩下肢，并嘱咐主动或被动活动四肢，两小时可适当翻身，清醒后勤翻身活动，以增加肠蠕动，促进排气。（2）术后一日晨少量多次进食藕粉，可促进排气。（3）肛门未排气者避免饮用豆浆，牛奶，以免加重腹胀；感觉腹胀时，切勿呻吟和抽泣，以防吞下大量空气，加重腹胀。（4）48 小时后视病情鼓励病人早起下床轻微活动，防止肠粘连及并发症。（5）伤口疼痛剧烈可遵医嘱按压静脉自控镇痛泵一次，间隔 15 分钟可再按一次，一天不超过 23 次。（6）在活动前或咳嗽前用双手轻
10、轻按压切口两侧，可减轻疼痛。护理评价：病人腹痛减轻，术后一天病人已排气，未发生腹胀。八、健康教育：1、饮食：术后一日晨进食流质饮食，如温热的藕粉，米汁，蛋花汤等，不能进食豆浆牛奶等产气的食物。肛门排气通畅后可进半流质饮食，入面汤，稀饭等。排便后可进易消化的普通饮食，注意少量多餐，可适量进食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。2、疼痛：术后因翻身活动或咳嗽是腹壁牵拉和震动，疼痛会加重，因此在活动前双手又轻轻按压切口两侧，可减轻疼痛。3、腹胀：术后一日病人多出现腹胀，可在床上多翻身活动增加肠蠕动，促进肛门排气可减轻腹胀。病人感觉腹胀时，切勿呻吟和抽泣，以防吞下大量空气，加重腹胀。4、尿管：停尿管后适量饮水
11、，于六小时内自解小便，如有尿痛，尿解不尽等症状请告知我们医务人员。5、活动：停尿管后方可在床上坐起活动，术后 48 小时无头晕乏力症状者可下床活动，逐渐增加活动量，如有头晕乏力则卧床休息，待症状好转后方可下地，可减少肺部并发症，防止静脉血栓，减轻腹胀，增进食欲。九、出院宣教：1、病理结果回报良好， 医生开医嘱方可出院，可带押金条到一楼“出院结算”窗口办理出院手续。2、出院后请注意保持心情舒畅，避免紧张 ，焦虑，急躁情绪。3、加强营养，定时定量，多食低盐低脂肪食品，多食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。4、出院后手术切口还需要覆盖纱布 12 周，如果切口愈合良好可撤去纱布，出院后仍需继续包扎腹带 2
12、周，也可换穿有束腹作用的棉质内裤。5、出院后应避免加大腹压的动作如：下蹲，抬重物，用力咳嗽，用力排便等。6、出院后休息 12 月。保持会阴部清洁，禁止盆浴及性生活 12 月。7、出院后两个月门诊复查，发现异常及时就诊如：阴道异常流血，量多，颜色鲜红，除月经来潮外；手术切口异常，不明原因的腹痛发热等。 10、收获及感悟：在全面护理此病人的过程中，我深深体会到了作为一名责任护士身上的重任，也体会到了为促进患者身体健康，护士需要付出的努力。现在我的脑海中已经存在了一名病人从入院开始直至出院后的一系列连贯的护理，我也发现了在治病的过程中，护士的护理是极其重要的，护理质量的好坏也直接联系着病人康复的情况。我更加清楚的认识到护士的技能只是一方面，更重要的是知识的积累，良好的沟通能力及团队协作能力。我也坚信着完整的健康教育体系和对患者过程中的良好效果在促进患者恢复健康的过程中起着至关重要的作用。
