1、终末期肝病的营养治疗,河南省人民医院感染科 康谊,2,面对终末期肝病患者的问题,进行性消瘦？ 白蛋白补不上去？ 如何正确营养支持治疗？ 如何分析体内营养物质代谢变化？,营养不良是终末期肝病的重要问题,营养不良是终末期肝病的常见并发症，80-100%的肝衰竭患者会出现营养不良。 营养不良在肝病出现的早期即可存在，30%的ChildA级患者存在营养不良。,意大利1500名肝硬化患者营养调查,Best Pratice & Research Clinical Gastroenterology 2006, 547-560,营养不良是影响预后的重要指标：生存率、住院时间、生活质量 营养支持治疗可以加速肝细
2、胞的修复和再生，预防并发症，提高生存率。,Alberino F, et al. Nutrition 2001;17:445-50,四组不同营养状态的肝硬化患者2年存活率（p0.001),造成营养不良的原因,摄入不足：纳差、味觉障、医源性限制 吸收障碍：胃肠蠕动减弱、胆汁淤积 丢失过多：消化道出血、放腹水造成大量蛋白质丢失。 代谢增高：高动力循环状态、炎症,终末期肝病代谢改变,糖代谢紊乱 产热量：3.4千卡/g，提供总热量的40-60% 肝糖原贮备减少，只有正常人1/2 糖氧化率降低 糖异生增加 胰岛素灭活减少：低血糖 葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗：肝源性糖尿病,终末期肝病代谢,脂肪代谢紊乱 产热
3、: 9千卡/g 脂肪分解增加，酮体增多4-5倍,易出现代谢性酸中毒。 载脂蛋白合成减少、游离脂肪酸和甘油三酯增多：脂肪肝,终末期肝病代谢,蛋白质代谢 产热：4千卡/g， 分解代谢增加 支链氨基酸利用增加 芳香族氨基酸清除减少,营养不良的临床评估,尚无金标准，需综合判断。 受多种因素的影响，如钠水潴留，早期诊断困难 Child-Pugh分级和MELD评分来评价疾病的状态,常用实验室指标,白蛋白和前白蛋白： 既是肝功能指标，又是营养指标 易受外源性补充的影响 敏感性和准确性较差,淋巴细胞总数 反映免疫功能的指标，严重营养不良时计数明显减少。 淋巴细胞的减少反映内脏蛋白质的缺乏，与感染率和病死率相关
4、,代谢监测指标,静息能量消耗（REE） 是禁食2小时以上，安静或平卧30min以上所测得的人体能量消耗 终末期肝病时REE增高，处于高代谢状态。,间接能量测定仪（代谢车）-间接测热法 目前的金标准 不仅能测REE，和呼吸商，还能算出三大物质的氧化。,营养状况主观总体评估（SGA）指标及分级,患者出现腹水、水肿时，会影响主观总体评估（SGA）的结果。,人体测量学指标,三头肌皮褶厚度（TSF）：反映脂肪储存情况 上臂围（MAC）：上臂中点的周长，反映肌肉组织群情况 上臂肌围（MAMC）：通过MAC计算得出 不受腹水和下肢水肿的影响,反映肝脏能量代谢指标,动脉血酮体比(AKBR)测定是指动脉血液中的
5、乙酰乙酸与-羟丁酸的比值。AKBR作为肝细胞能量储备的指标，应用于肝脏线粒体功能障碍严重程度的估计 。正常值0.7 0.4-0.7时需使用低浓度的糖，并适量使用脂肪乳和支链氨基酸 0.4时，机体出现能量危机，营养支持亦难以奏效。,终末期肝病的营养治疗,需慎重选择营养物质和用量，否则加重肝脏负担的风险。 高血糖、高血脂均有损害肝脏的作用 高代谢状态，需增加蛋白质，改善负氮平衡 对于肝性脑病的患者，可以把支链氨基酸作为主要的氮源。 饮食习惯的调整：多餐、睡前加餐（200-300千卡）的必要性 。,ESPEN2006年肝病营养指南及我国中华医学会2008年临床诊疗指南肠外肠内营养学分册,建议肝病患者
6、能量摄入目标: 3540 kcal/kg/d,终末期肝病的营养治疗,给予适当的热量 总热量35-40千卡/kg.d 40-50%由脂肪提供 糖250克/天 蛋白1.2-1.5克/kg.d,能量物质的选择,经口或肠内营养：获得营养的主要方式 优点：能增强肠道粘膜屏障、增加肝脏血流、防止细菌移位，防止肠衰竭 缺点：蛋白增加肠道氨的产生 易消化、高热量、高维生素、适量蛋白 食道静脉曲张不是胃肠营养管的禁忌症,终末期肝病患者蛋白摄入问题 正常人1.2-1.5克/kg 尽可能减少对蛋白的限制 对I-II肝性脑病可不限制饮食 对于-肝性脑病可减少蛋白的用量,1.0-1.2g/kg,正常蛋白饮食对肝性脑病的
7、影响 J Hepatol. 2004; 41(1):38-43,西班牙的随机研究 n=30 随机分为低蛋白饮食组和正常蛋白饮食组 d=14天 比较两组肝性脑病的进展、测定蛋白质代谢状态,研究表明，给已发作肝性脑病的肝硬化病人含有1.2克/Kg/d蛋白质的饮食是安全的，限制蛋白质甚至是短暂的限制，并不会给肝性脑病患者带来任何的益处（Ib） 医源性限制蛋白摄入是肝病患者蛋白质营养不良的重要原因之一,应努力避免,静脉营养：对于不能进食的患者 静脉输葡萄糖的问题 血糖增高引起的肝损害，适当加RI，监测血糖 过量引起氧化不全转化为脂肪，形成脂肪肝，加重肝损害。 输注高渗糖造成静息能量（REE）消耗增加，
8、二氧化碳增多，增加肺的负担 葡萄糖输入量应少于150-180克/天，能量不足部分由脂肪乳供给。,静脉输注脂肪乳 中链脂肪乳为主，清除率快，无需肉毒碱转运。 长链脂肪乳清除慢，影响肝功能。 间断使用、加强对血脂的监测 输注速度要慢，最好在12小时内输完,静脉输注氨基酸 肝细胞功能衰竭时，以富含BCAA的制剂为主要氮源 长期静脉营养时，要以复方氨基酸为主 BCAA可以改善肝性脑病的进展，但是对于提高生存率尚有争议。,总 结,营养不良是终末期肝病患者常见并发症，且对预后带来不良影响。 对于患者营养状态的评估，可用SGA，REE，MAMC的方法 对于不能维持热量35-40千卡/kg和蛋白1.2-1.5g/kg的患者，营养支持可改善预后。 营养支持已经口和肠内营养为主。 营养物质的补给要根据患者肝功能状态、三大物质氧化状态。,
