1、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程（县医院 2016 年版）一、食管癌放射治疗临床路径（一）适用对象。1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴 Z51.0，Z51.0伴 Z85.001） 。2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的 I-III期病例。3.不可切除的 T4期肿瘤。4.需要术前/术后放射治疗。5.姑息性放疗。入院标准：1 根治性同步放化疗；2 术前/术后辅助放疗/辅助放化疗；3 转移性食管癌原发灶的姑息性放疗；4 根治术后/放化疗后复发患者再程治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困
2、难；逐渐消瘦、脱水、乏力。2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹 CT或胸部 CT并颈部及腹部 B超。3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学） 。（三）放射治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-胸外科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗：1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗化疗。2.颈部食管癌，T1b 分期及以上，可选放化综合治疗。3.对于 T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。6.IV期病例，可考虑局部姑
3、息性放疗。（四）临床路径标准住院日为44天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10：1. C15伴 Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。2.无放疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）放射治疗前准备。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；（3）食管造影；（4）胸部增强 CT扫描；（5）腹部及颈部超声。2.根据患者情况，可选检查项目：（1）心电图、肺功能、超声心动图；（2）凝血功能、肿瘤标志物；（3）食管腔内超声检查；（4）颅脑、胸部 MR
4、I检查；（5）全身骨显像。（七）放射治疗方案。1.靶区的确定：CT 扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。2.放射治疗计划：推荐使用 CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增强显像。3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。4.脏器保护：为了减少术后肺并发症（比如有症状的肺炎） ，术前放疗推荐的剂量限制是全肺 V2020%并且V1040%。根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V2030%。一般情况下，肝脏应保证60%体积受照低于30Gy，肾脏单侧应保证
5、2/3体积受照低于20Gy，脊髓剂量应低于45Gy，心脏应保证1/3体积低于50Gy，并且尽量降低左心室剂量。5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。（八）治疗中的检查和其他治疗。1.至少每周一次体格检查。2.每周复查血常规。3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。4.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足（1500千卡/日)，则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，可以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。6放疗中期及治疗治疗结束必要时食道造影。
6、（九）其他治疗药物推荐。1.止吐药物（阿扎司琼/托烷司琼/帕洛司琼必要时选1种，根据化疗药物催吐等级必要时联合其他镇吐药物）阿扎司琼 10mg+ 0.9%氧化钠注射液 100ml 稀释后静脉滴注，qd托烷司琼 5mg +5%葡萄糖注射液或 0.9%氧化钠注射液 100ml 稀释后静脉滴注，qd帕洛司琼 0.25mg+0.9%氧化钠注射液 20ml 稀释后静脉推注 qd胃复安 10-20mg肌注或+5%葡萄糖注射液或 0.9%氧化钠注射液 250500ml 稀释后静脉滴注，qd氯丙嗪注射液 12.5-25mg 肌肉注射地塞米松 5-20mg +5%葡萄糖注射液 100-250ml 稀释后静脉滴注
7、，qd2.抑酸剂（必要时选 1种）西咪替丁 0.2g+5%葡萄糖注射液或 0.9%氧化钠注射液 250500ml 稀释后静脉滴注，滴速为每小时 l-4mg/kg，q6h；奥美拉唑 40mg+0.9%生理盐水静脉注射 bid。3.营养治疗如果热量摄入不足（1500 千卡/日)，可选择肠内营养的药物有短肽型肠内营养剂或整蛋白型肠内营养剂；若患者营养不良且预计 5-10d无法经口摄食达到营养需要的可使用肠外营养治疗，可选择的药物有复方氨基酸 18AA+中/长链脂肪乳/脂肪乳长链复合剂/ 脂肪乳(C14-24)+葡萄糖注射液配制成“全合一”肠外营养袋。（十）治疗后复查。1.血常规、肝功能、肾功能。2.
8、胸部及上腹 CT。3.食管造影，必要时可行内窥镜检查；4.腹部、颈部超声。（十一）出院标准。1.完成全部放射治疗计划。2.无严重毒性反应需要住院处理。3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。二、食管癌临床路径表单适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号或 ID号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：44 天时间 住院第 13天 住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 入院化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定诊疗方案 上级医师查房和评估 完成放疗前检查、准备 根据病理结果影像学资料等，结合患者的基础疾
9、病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案 住院医师完成病程日志 完成必要的相关科室会诊 签署放疗知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书 放疗定位，定位后 CT扫描或直接行模拟定位 CT或模拟机定位 医师勾画靶区 物理师初步制定计划 医师评估并确认计划 模拟机及加速器计划确认和核对 住院医师完成必要病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及放疗注意事项重点长期医嘱： 肿瘤放疗科二级护理长期医嘱： 患者既往基础用药医嘱 普食、糖尿病饮食或其他临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规、心电图 肝肾功能、电解质、肿瘤标志物检查 食道钡餐造影 根据病情：胸部 CT、腹部超声或 CT、全身骨扫描、
10、头颅 MRI或增强 CT 其他特殊医嘱 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 其它特殊医嘱主要护理工作 按级别实施护理 入院宣教 入院护理评估 饮食指导 用药指导及观察 告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查 晨起空腹留取化验 疼痛护理 心理疏导 辅助戒烟 按级别实施护理 饮食营养指导 用药指导及观察 完成放疗前常规准备 放疗相关知识指导 化疗不良反应护理 疼痛护理 心理疏导 进食少、体质虚弱者宣教跌倒坠床注意事项 观察患者病情变化，随时记录病情变化 放疗并发症的护理 定期复查血象病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 出院前 13
11、 天 住院第 8-44天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估 确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待放疗后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 肿瘤放疗科护理常规 二/三级护理（根据病情）临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 每周复查血常规一次 对症处理 化疗（视病情、治疗方案） FP 方案1. 生理盐水 500ml顺铂 75100mg/m 2 iv dirp 单次或分 d1-32. 葡萄糖注射液（生理盐水）500ml氟尿嘧啶 1000mg/m2 iv dirp d1-528
12、天为一周期 TP 每周方案1.地塞米松 5mg iv st2.生理盐水 250ml多西紫杉醇 25mg/m 2 iv dirp d1 3.生理盐水 500ml顺铂 25mg/m 2 iv dirp d1每周重复*5-6 周 TP 方案1. 地塞米松片 20mg po 21:002. 地塞米松片 20mg po 03:003. 非那根 25mg im st4. 地塞米松 5mg西咪替丁 0.4 / iv st5.生理盐水 250ml紫杉醇 135175mgm 2 / iv dirp d1 6.生理盐水 500ml顺铂 40mg/m 2 iv dirp d2-421天为一周期 放疗期间出现放疗反应
13、的处理生理盐水 250ml利多卡因 20ml庆大霉素 16万 u （急性放射性食管炎时）地塞米松 5mg维生素 B12 0.5mg po tid 选择抗生素(根据药敏实验)皮质激素维生素 其他特殊医嘱（同步化疗期间预处理、包括止吐、护胃、粒细胞集落刺激因子等）主要护理工作 按级别实施护理 饮食营养指导 用药指导及观察 放疗并发症的护理 化疗副反应的护理 指导患者放疗结束后注意事项 进食少、体质虚弱者宣教跌倒坠床注意事项 观察患者病情变化，有病情变化随时记录 疼痛护理 心理疏导 出院指导 健康知识宣教 办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.白细胞计数2.0*10 9/L时退出临床路径2.血小板计数50*10 9/L时退出临床路径无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
