1、病案编号： X 线片号：模型编号：口腔正畸病历 姓名：性别：出生日期：联系电话：责任医师签字：开始治疗时间 年 月 日 正畸科治疗知情同意书 一 矫治疗程牙颌畸形是生长发育畸形，矫正牙列不齐是使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常的位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长，一般乳牙和替牙期牙颌畸形矫正需要 2-18 个月左右，恒牙期矫正需要 1224 个月左右，疑难及特殊病例需更长的时间。治疗完成后还需戴用保持器 12-24 个月，少数患者需要更长的时间，甚至终身保持。二 受正畸治疗必须注意的问题：1. 初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续 3- 5 天后即可缓解或消
2、失。若加重或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。2.固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。进食后、复诊前必须刷牙，要把牙齿上软垢 及存留食物残渣仔细刷干净，防止造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。 对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。 3. 在固定矫正的治疗过程中,不能吃硬,粘食物,大块食物弄小后再吃,防止矫治器损坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况影响口腔功能时应及时与医生联系，确定是否来院处理。4. 正畸治疗成功与否更多取决于你的配合，治疗中你应当理解我们的治疗措施及为什么要这样做的重要性，如有疑问请随时提出。在需要牙齿移动时，常使用
3、橡皮圈来提供持续的力量，这时必须按医嘱坚持戴用。5. 需用头帽口外弓、J 钩等附件的患者应该戴足医生指定的时间在取下口外装置时应先取下弹力圈，再取出相应附件，以免造成面部组织器官的意外损伤。6 尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有相当部分的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正，患者 18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长异常，治疗结果难以令人满意。异常生长在保持期还可表现畸形复发，严重的发育异常可能需结合外科手术进一步治疗,部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。7. 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节紊乱综合症(TMJDS)发病率与普通人群的 TMJDS
4、 发病 相同。有研究证明常规正畸治疗不引起 TMJDS 的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向你的主治医生咨询治疗中可能出现的问题。另外，正畸治疗过程中可能会出现非医生可能控制的不同程度的牙根吸收。8. 研究表明，正畸治疗后会有不同程度的复发，为了将这种复发降低到最小程度，所有接受正畸治疗者在治疗结束以后都需要戴用保持器，请遵照医嘱认真戴用9. 医师的设计方案综合考虑了患者的要求、健康、美观、功能、稳定等因素有可能不能完全满足您的所有要求或特殊要求，但我们会尽最大努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗效果。三 矫治资料患者的病历、模型、像片、x 光片等是医院对患者进行诊
5、断、设计，控制治疗进程，观察复发趋势的重要参考资料，均由医院保管，患者个人不得随意带走。四 费用说明正畸治疗费用大体上由诊断设计、治疗、保持三部分构成，其费用因畸形程度矫正种类、患者合作程度、年龄、疗程等而各不相同，请您在决定治疗前咨询您的主诊医生收费的大致情况。由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。目前我科开展的矫治方式有活动矫治( 一般用于矫治乳牙的反牙合)、功能性矫治(用于矫治一些发育畸形，如小下颌)、固定矫治( 大多数畸形所采用的矫治装置)，也有部分畸形需要用上述三种矫治装置联合进行或分阶段使用矫治。固定矫治中有方丝弓矫治器、直丝弓矫治器其矫治器的材料价格有所差别，
6、而进口金属矫治器和进口陶瓷矫治器，所需费用差别更大。另外，在固定矫治过程中部分患者，可能要使用附件，如门外弓、J 钩等。在正畸治疗中的主体费用由以下部分组成：（1）各种检查(各种 x 光片、照相、取模等) 和诊断没计费：（ 2）矫治器和治疗期间的治疗费(占总费用的 70-85左右) ；（3）结束后的保持器费。除上述费用外，还会有：(1）每次就诊的挂号费；(2)矫治器损坏后的重新安置； (3)各种牵引橡皮圈：(4) 部分病人需要的各种辅助治疗装置(如前方牵引、颏兜、口外弓、附加活动矫治器等)：(5)其它费用（如补牙、洁牙、拔牙、镶牙等，由患者另行承担）。缴费可采用 A 方案(指矫治器和治疗费部分
7、一次性付清，占总费用的 70-85左右) 和 B 方案(半年内分次缴完主体费用，第一次须缴 50)两种方式。保持器费用在治疗结束时缴清。鉴于您对以上情况的了解及主诊医生对您病情的诊断设计：您的诊疗费用：付费方式： A 方案 (签字) B 方案 ( 签字)五 预约复诊制度矫治过程中必须按照医嘱定期预约复诊：一般带上固定矫治器后每4-6 周复诊一次若不按时复诊或长期不就诊 矫正牙齿将失去控制。出现牙齿移位异常，或矫治无进展等情况，严重者将导致整个治疗计划失败的后果。每位患者就诊后，您的经治医生会预约您下一次复诊的时间。请您务必按时复诊，我们会优先考虑预约病人的复诊。如果您因故不能按时复诊，务请来电
8、联系以修改复诊时间。只有您按预约时间进行复诊，我们才可能按照矫治计划进行治疗。正畸治疗有严格的连续性、承接性，对于超过三个月无故不来就诊的患者，将视为自动终止治疗，若再要治疗需按新患者程序重新开始治疗。 六 病人选择医生制度患者在治疗前有权选择医生，在您确定选择好医生后，您就可以开始治疗，进行检查、诊断设计等工作。为了保障您的利益和我科室的正常医疗秩序，矫治器安放后未经医生准许不能更换医生。七 主诊医师与医生治疗组您所选择的医生可能和进修生构成一个医疗组，您的治疗由该组医生共同承担您选择的医生负责。患者/ 患者家长签字:年 月 日 患者基本信息 姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 年 月 日籍
9、贯： 身高： cm 体重： kg E-mail： 通讯地址： 邮政编码：监护人： 联系电话：主诉专科病史既往史( 含家族史)生长发育 正常 迟缓 早熟 不知道 病人父母和/或兄弟姐妹错 情况 无 拥挤 深覆殆 深覆盖 上颌前突 下颌后缩 反 下颌前突 上颌后缩 多生牙 E 畸形牙 唇裂 腭裂 其他畸形： 病人在此诊断前是否进行过任何正畸治疗? 是 否 如果是，那进行的是何种正畸治疗( 请选择合适的选项)活动矫治固定矫治功能矫治 综合矫治矫治时间： 月专科检查 面形平均面形 长面形 短面形 直面形 凹面形 突面形 面中 l3： 正常 凹陷 过突下颌角： 适中 过大 过小面部中线 居中 左偏 右偏
10、垂直比例：均衡 过大 过小面 部 检查唇齿关系： 正常 开唇 上唇： 丰满 过短 过长露齿 口裂线：平直 左高右低左低右高面部对称性：右： 前牙覆 ： mm 正常 I： II： *磨牙关系左： 前牙覆盖： m 正常 I： II： 牙型： 乳牙列 恒牙列混合牙列 无 I II 前牙开 ： 前牙开 mm 口正常 I： 无I II： 磨右：型牙列式 拥挤 牙列 拥挤 上牙列 : mm I 。 II III 下牙列 : mm I II III 中线上颌：正常 左偏mm 右偏mm 下颌：正常 左偏mm右偏mm牙列间隙上牙列：mm下牙列：mm口内及 模型检查个别牙齿情况反 ： 唇颊向：低位： 舌腭向： :
11、高位： 开 ： 拥挤 ： 锁 ： 牙列上牙列：mm间隙下牙列：mm上下牙弓形态：尖 圆方圆狭窄腭盖形态：正常低平高拱唇系带附丽情况：正常粗大附丽过低Bolton 指数上牙弓下牙弓扭转： 内翻： 外翻： 多生牙: 先天缺牙: 前牙比 78.81.72全牙比 91.51.51 张口度：mm 正常 过小 过大 吞咽方式：成熟型 混合型 幼稚型张口型：偏左 偏右 不偏 吮指：时间：月 关节铰锁： 左 右 口呼吸：时间：月颞下颌关节弹响： 无 开口期 闭口期不良习惯咬唇：上 单侧 双侧 下时间：月 咬 干扰： 无 向前 向后 向左向右 吐舌：时间：月 疼痛： TMJ 肌肉 咬物：时间：月TMJ 触诊：无 清脆音摩擦音下颌后退：可 否偏侧咀嚼：左 右时间： 月 其他：诊断与治疗 综合性诊断 安氏分类临床分类Moyer 机制分类治疗设计：治疗目标治疗计划备注对于该治疗目标及治疗方案，缴费方案已经知晓，了解治疗的合理性及局限性，同意按照主诊医师安排，依照治疗计划接受正畸治疗，并按要求完成缴费。 患者监护人同意签字： 年 月 日 主诊医师签字： 科主任签字： 年 月 日 年 月
