1、泸州市科技成果转化项目申报书项目名称：项目领域：申报单位(盖章)：法定代表人： 联系电话：归口部门：填报时间：泸州市科学技术和人才工作局制第 2 页 共 8 页一、申报单位信息表企业名称 成立时间国有企业 集体企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 其他企业企业属性高新技术企业 创新型企业 科技型企业 其它 (可多选)单位地址 注册资金所属行业 企业规模(上年度销售收入)上年度资产总额上年度利润总额姓名： 身份证号法定代表人座机： 手机：联系人 电话 手机传真 企业特性 职工人数企业简介(500字)3二、项目信息表项目名称项目转化成果名称成果来源 自主研发 委托开发 合作开发 引进技术 其
2、他： 成果形式 发明专利 实用新型专利 新药 新品种 软件著作权 国家重点新产品 省级重点新产品 获奖科技成果成果水平 国际领先 国际先进 国内领先国内先进 填补国内空白、首创（明确）成果获得科技奖励情 况国家奖 （国家自然科学奖、国家技术发明奖、国家科技进步奖）省级科技进步奖 （特等奖、一等奖、二等奖、三等奖）市级科技进步奖 （特等奖、一等奖、二等奖、三等奖）成果取得时 间成果转化时 间成果转化投入资金（万元）上年度新增销售（营业）收入累计新增销售（营业）收入上年度新增税收 累计新增税收成果转化取得经济效 益（万元）上年度新增利润 累计新增利润项目简介(300字内)（重点描述项目所转化成果的
3、来源、形式，转化形成的新产品、新技术及所处水平，转化投入资金及取得的总体成效等。）4项目实施情 况（5000 字内）一、项目背景（包括本领域国内外发展现状及存在问题，本项目成果的技术创新性、优势及知识产权状况等）二、项目组织（包括项目管理团队、技术力量、 场地设备、物 资保障等成果转化相关要素的组织）三、项目内容（包括成果转化实施方案、进度、成果转化具体开展的内容及投入资金情况等）四、项目成效（包括成果转化形成产品或技术达到的具体技术指标、节能环保指标、与同类产品或技术的比较、市场推广情况、取得的经济和社会效益及分析等）五、存在问题及下一步计划5三、项目支出决算表序号 科目名称 金 额（万元)
4、 备注1 （一）直接费用2 1.设备费3 其中：(1)购置设备费4 (2)试制设备费5 (3)设备发行与租赁费6 2.材料费7 3.测试化验加工费8 4.燃料动力费9 5.差旅费10 6.会议费11 7.国际合作与交流费12 8.出 版 /文 献 /信 息 传 播 /知 识 产 权 事 务 费13 9.劳务费14 10.专家咨询费15 11.其他费用16 （二）间接费用17 其中：绩效支出合计6四、审批情况项目申报单位意见法定代表人签字：（单位负责人）（公章）年 月 日归口部门意见单位负责人签字：（公章） 年 月 区（园区）财政部门意见单位负责人签字：（公章） 年 月 日7五、单位承诺本单位郑
5、重承诺，申报书内容真实、数据准确，若填报失实和违反规定，将承担全部责任。法定代表人签字：（单位负责人）（单位公章）年 月 日8六、附件目录1.营业执照、组织机构代码证、税务登记证（或三证合一证照）的复印件；2.法定代表人（或单位负责人）身份证复印件；3.公司（单位）章程、财务管理制度、科研管理制度；4.企业上一年度财务报表、申报时最近一个月财务报表；5.企业（单位）资质证明等其他证明材料;6. 项目经济效益（包括上年新增销售收入、利润和税收）、项目成果转化投入（不含生产性成本）资金决算的专项审计报告及相关印证材料;7.项目所转化成果的证明材料。包括授权发明（实用新型）专利证书、新药证书、新品种
6、审定证书、软件著作权证书、集成电路布图设计专有权证书、重点新产品证书或文件、科技获奖证书及科技成果评价报告、技术转让合同、技术入股证明、其它技术权益证明、企业与技术依托方的合作合同等，其中技术交易合同须经登记认定；8.项目成果转化情况的其它证明材料。包括特殊行业的相关许可证明（药品生产许可证，食品卫生许可证，农药、化肥生产许可证、登记证，主要农作物种子生产许可证，通信产品、电力设备入网证，公共安全、计量产品生产许可证）；化工、能源等易造成环境污染的产品，需提交环保合格证明；产品的权威检测报告；产品（技术）用户意见报告；产品（技术）获奖证书；ISO 质量体系认证证书；医药 GMP证书；技术标准等。
