1、运动系统慢性损伤,重庆医科大学第二临床学院骨科 程昀,运动系统范围 头颅以外的骨关节以及相关的肌肉、肌腱，血管神经等软组织,第一节 概论,1.慢性损伤 常见病 远较急性损伤多见 2.骨、关节肌、肌腱、韧带 慢性筋膜、滑囊 临床症状血管、神经 损害,3.发病过程长期 姿势 局部产生 代偿 人体 反复 职业动作 应力 组织持续肥大 轻微损伤 累积 慢性损伤增生,4.病因1)慢性病 降低应力适应能力退行性变 2)局部畸形 应力明显增加 3)注意力不集中技术不熟练 应力集中姿势不准确疲劳,好发人群 手工业工人，运动员，杂技演员，伏案工作者以及家庭妇女等人,慢性损伤应强调预防为主，防治结合。否则容易复发
2、，导致治疗困难。,病理实质 慢性损伤性炎症,分类,1.软组织慢性损伤 包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。 2.骨的慢性损伤 主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。 3.软骨的慢性损伤 包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤。 4.周围神经卡压伤 神经本属软组织结构，因其功能特殊，损害后表现及后果与其他软组织损伤不同，故单列为一类。,临床特点,1) 躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史. 2）特定部位 ：压痛点、 特殊体征、包块 3）局部炎症不明显. 4）近期有与疼痛部位相关的过度活动史. 5）部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。,治疗原则:,1)应力分散 限制致损伤动作纠正
3、不良姿势增强肌力不负重活动(关节)定时改变姿势,2)理疗、按摩改善局部血循环 改善症状减少粘连 3）局部封闭肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙甲基强地松龙,作用 抑制损伤炎症减少粘连并发症： 继发感染肢端坏死继发神经炎肌腱自发断裂气胸一过性下肢瘫痪,注意事项 1）明确诊断：排除感染、肿瘤 2）部位准确无误3）严格无菌技术4）按规定剂量及方法进行类固醇0.5-1ml2%利多卡因0.5-4ml,7-10d一次,3-4次为一疗程，间隔2周后可重复应用。5)注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应停止再次局部注射皮质激素，并给予相应处理。,4.非甾体类抗炎药注意事项 1）短期使用2）交替使用3）肠溶型或控释
4、剂4）不能两种或以上同时使用5）辅以解痉药和镇静剂cox-2抑制剂鲁南贝特扶他林 外用,5.手术治疗非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎神经卡压综合征腱鞘囊肿,预防,多数慢性损伤均有可能预防其发生。 对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练； 流水线工作人员定时作工间操； 长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤。 当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。,第二节 慢性软组织损伤,一 腰肌劳损,腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症,病因及病理,腰部位置最低，受力最大也最集中 脊柱的稳定
5、在于脊柱本身，肌肉只起辅助作用 肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症,病因及病理,一组肌肉劳损对应肌肉变化补偿对应补偿调节 不能维持正常功能上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节临床上表现为一个部位的疼痛，可随时间而向上下或对侧发展,对应补偿调节：如一组肌肉发生这种慢性劳损，必将使对应肌产生相适应的变化，以补偿原发部位病变后的功能障碍。 系列补偿调节：如原发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能，则可使上、下或对侧肌进行再补偿，称为系列补偿调节。上述变化，在临床上表现为一个部位腰痛可随时间而向上、下或对侧发展。,临床表现,无明显诱因的局部疼痛：酸胀痛，休
6、息缓解，劳累后加重 固定压痛点：肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻 有单侧或双侧骶棘肌痉挛 可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史,治疗,自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当带腰围 局部理疗、按摩 痛点封闭治疗 疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂,二 棘上、棘间韧带损伤,棘上韧带从枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纤细，易损伤 棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织， 两者的作用是防止脊柱过度前屈 腰骶部无棘上韧带,病因及病理,长期弯腰工作；脊柱损伤不稳定是两大主要病因 韧带产生小的撕裂、出血及渗出，产生损伤性炎症，刺激棘上韧带的神经，产生腰痛。时间较长者可以退化、坏死而
7、钙化 暴力产生的韧带损伤，固定不良，生成较多的瘢痕而产生疼痛,临床表现,腰痛长期不愈，弯腰加重 损伤处棘突或肌间有压痛 有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动 棘间韧带可作超或证实,治疗,避免弯腰动作，增加修复条件 局部封闭可缓解症状 理疗有一定效果，激光有效 可试行手术治疗，效果不肯定,三 狭窄性腱鞘炎,1.腱鞘和骨形成弹性很小的骨-纤维隧道 2.环状韧带:掌指关节处最厚 3. 长期过度用力磨损， 肌腱和腱鞘发生损伤性炎症水肿 4.四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎,手与腕部狭窄性腱鞘炎,是最常见的腱鞘炎 好发 中老年妇女轻工业工人管弦乐演奏家,弹响指: 屈肌腱炎 弹响拇: 拇长屈肌腱 桡
8、骨茎突狭窄性腱鞘炎: 拇长展肌腱拇短伸肌腱 病因1)手指长期快速活动 慢性劳损2)手指长期用力活动3)疾病: 先天肌腱异常 产后类风性关节炎 病后虚弱无力,病理,肌腱和腱鞘 水肿、增生、粘连、变性“骨纤维隧道”狭窄压迫水肿的肌腱呈葫芦状，阻碍肌腱的活动,临 床 表 现,一、弹响指和弹响拇 1.起病缓慢 2.初时: 晨 僵 活动后消失疼痛 3.延长: 弹响伴疼痛严重指屈曲不敢活动 4.频度: 中、环多、示 、拇次之,临床表现,5.自述疼痛在近节指间关节. 6.查体可在远侧掌横纹处发现痛性结节. 7.屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响. 8.小儿狭窄性腱鞘炎为双手多发性,临床表现,二、桡骨茎
9、突狭窄性腱鞘炎1.桡侧疼,渐重,无力2.局限性压疼,痛性结节3.Finkelstein Test (+)（握拳尺偏试验）,治 疗,1.制动,封闭:防止打入皮下和血管内 2.狭窄的腱鞘切除术: 3.小儿通常非手术治疗无效,四 腱鞘囊肿,病因：可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变 临床表现：女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高 包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等 治疗：可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除,五 肱骨外上髁炎,伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症：网球肘,病因及病理,，在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生较
10、大张力 ，基本病理变化是慢性损伤性炎症,病变范围:,1)肱骨外上髁尖部 筋膜炎骨膜炎2)肱骨外髁与桡骨头之间隔 肌筋膜炎滑膜炎3)细小血管神经束：穿过肌腱和筋膜时被卡压，炎症细胞浸润及瘢痕组织形成，,临床表现: 1.职业、工种、渐出现肘外侧痛 2症状: 握拳 加重 不能持物伸腕 3.严重者 扭毛巾困难 细小的生活动作扫地 梳头,4.检查:1)三点压痛：局限性，敏锐2)无炎症,肘关节活动可.3)Mills征(+)（伸肌牵拉试验）,治疗:,1.限制腕活动:治、防基本原则。 2封闭：强的松1ml+2%利多卡因1-2ml 3.运动员适当减量，保护带 4.手术：绝大多数非手术治疗有效。伸总腱起点剥离松解
11、术卡压神经血管束切除结扎术,粘连性肩关节囊炎(肩周炎),肩周炎、凝肩 慢性损伤炎症 肩周肌肉肌腱关节囊 临床特点：关节内、外粘连，活动时疼痛、功能受限,病因： 1.肩部原因 1)40岁,软组织退变,承受力下降2)上肢外伤后固定过久: 粘连萎缩3)长、过、动，姿势不良 慢性致伤力，主要致发因素4）治疗不当 急性挫伤牵拉伤,2.肩外因素:颈椎病 牵涉痛 长久不愈 肌痉挛心肺胆疾病 缺血炎性病灶 发展为粘连性肩关节炎,病理： 病变 盂肱关节周围 1）肌和肌腱两层 外层：三角内层：岗上、下、肩胛下、小园、联合腱。肩袖 相连 联合腱 附着 肱骨上端如袖套状关节囊易损伤。,肱二头肌腱 骨纤维隧道 炎症好发
12、 肱二头肌短头 喙突 炎症 肌痉挛 肩外展 后伸 2）滑囊： 三角肌下 炎症肩峰下喙突下 影响,3.关节囊: 松弛 易损伤活动范围大 慢损主要表现: 增生粗糙 产生疼痛关节内、外粘连 功能受限 后期 滑膜粘连 疼痛消失 功能不能恢复,临床表现：,1有自限性，女男, 中老年多见 2.逐渐出现某一地方疼痛，与动作、姿势有关 3.随着病程延长，痛疼范围扩大，可牵涉到上臂中段。肩部活动受限。 4.严重时不能梳头、洗面和扣腰带 5.夜里翻身可疼醒： 6.早期尚能指出痛点,晚其感觉来疼痛自肱骨 一动就痛，但绝不投降,临床表现,7.体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节周围有广泛的压痛点，主被动各向活动
13、均受限 8.年龄大、病程长着，线片可见骨质疏松、或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症,鉴别诊断,1.颈椎病要点:前臂及手的根性疼痛,定位体征.头颈部体征多 2.肩部肿瘤:疼痛进行性加重固定不能缓解 X线,治疗:,1.1年可自愈,会遗留程度不等的功能障碍 2.早期: 理疗针灸 改善症状推拿、按摩 3.封闭 4.芬必得:0.3g Bid松弛痉挛肌肉. 5.每日活动肩关节 主动 6.治疗原发病.,第三节 骨的慢性损伤,包括过度牵拉，慢性退变形成的增生、骨赘，血供障碍继发骨坏死，以及应力集中引起的疲劳骨折等。,第四节 软骨的慢性损伤,一 髌骨软骨软化症,髌骨解剖、运动、髌股关节 软骨 慢性损伤 肿胀侵蚀龟裂
14、股骨髁软骨退变 骨关节病破裂脱落,病因： 1.髌骨稳定 先天发育异常后天 应力集中 慢性损伤胫骨外旋 2.长期反复用力，增加髌股关节的磨损 3.关节滑液成分异常,临床表现: 1.青年运动员多见: 初髌骨下疼痛 反复发作休息后 消失晚期 疼痛多无明显缓解 不能下蹲、上、下楼困难，无力摔倒,2.髌骨边缘压痛1)摩擦感，疼痛2)髌股关节病 滑膜炎 积液 浮髌Test(+)3)股四肌萎缩 3.X线:早:无异常晚:骨赘，不平滑，关节间隙狭窄。可发现部分病因（异常髌骨） 4.放射性核浓聚 可早期诊断,治疗： 1.制动1-2周,锻炼股四头肌 2.冷敷，48小时后湿热敷和理疗 3.氨基葡萄糖0.2-0.4g
15、Bid 止痛修复 4.醋酸泼尼松龙注射应慎用；关节内注射玻璃酸钠 5.手术治疗: 非手术无效先天畸形,目的: 增加稳定性 刮除较小的侵蚀病灶切除髌骨,二 胫骨结节骨软骨病,胫骨结节是髌韧带附着点。 岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死 病因：胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤,临床表现,，本病好发于岁的好动男孩，有近期剧烈活动史 ，检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧 ，线片显示胫骨结节增大、致密或破碎 ，治疗：岁后症状自行消失，但隆起仍在。岁前可制动、理疗，疼痛严重时服用消炎痛等止痛药,三 股骨头骨软骨病,本病为股骨头骨骺的缺
16、血性坏死，又名为Legg-Calv-Perthes病，扁平髋等。 骨骺的骨化中型岁出现，岁闭合，期间均可发病。,病因,慢性损伤是重要因素 岁仅有一条外骺动脉供应骨骺，岁以后圆韧带血管参与血供 大多数病人早期关节囊内和股骨头内压力增高，时因时过，难以定论,临床表现,，好发于岁儿童，男多于女 ，髋部疼痛，随疼痛加剧可出现跛行，程度与活动度有明显关系 ，检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，Thomas征阳性，各向活动受限 ，线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变扁等 ，放射性核素扫描：早期即有放射性稀疏，与健侧比小于0.6则为异常,治疗,目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防血供重
17、建期和愈合期中股骨头的变形。股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围 非手术治疗：固定、活动 手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等,第五节周围神经卡压综合征,一 腕管综合症,正中神经在腕管内受压损伤而表现出的一组症状和体征，最常见。,应用解剖:1.腕管组成2.正中N位置3.受压机制4.N支配,病因: 1.外源性压迫:肿瘤,疤痕，较少见 2.管腔本身变小腕横韧带病变,疤痕腕部骨折,脱位 3.管腔内容物增多,体积增大 囊肿，慢性炎症 4.腕管内压力反复出现急剧变化, 屈腕100倍伸腕300倍,临床表现: 1.中
18、年女性多见,男性多有职业病史双侧发病占30%,绝经后占90% 2.首先感桡侧三指麻、疼、无力、中指为重夜间、清晨为重抖动腕可减轻疼痛 可向前臂放射感觉异常出现在腕关节以远,3.体检:感觉过敏或迟钝大鱼际肌萎缩 拇对掌无力Tinel征(+),屈腕Test(Phalen征)(+)70%局部隆起,压痛,包块,4.电生理检查: 鱼际肌肌电图正中N传导速度鉴别诊断:颈椎病:1.前臂屈肌运动障碍2.腕横韧带近端症状3.Phalen征 Tinel征(-),治疗: 1.早期:制动中立位,腕管内注射 2.手术切除 3.腕横韧带切开减压术 4.神经外膜切开,束间疤痕切除.,二 肘管综合征,尺神经在肘部尺神经沟内的
19、一种慢性损伤,应用解剖,经肱骨内髁和内上髁之间的尺神经沟到前臂。尺神经沟的浅面有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带共同形成的顶,病因,，肘外翻：最常见的原因。此时尺神经被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高 ，尺神经半脱位：先天性尺神经沟较浅或肘管顶部松弛，尺神经易滑出 ，肱骨外上髁骨折：骨折块向下移位，可压迫尺神经 ，创伤性骨化：在尺神经沟附近发生异位骨化,临床表现,，手指尺侧一个半指头麻木 ，小指对掌无力及手指收、展不灵活 ，检查可见小鱼际肌、骨间肌萎缩及环、小指呈爪状畸形 ，肌电图检查发现下尺神经传导减慢 ，基础疾病表现：如肘外翻等,鉴别诊断,，颈椎病神经根型：主要区别在于肘管区有无异常发现 ，神经鞘膜瘤：检查时可扪及阶段性增粗的尺神经，鉴别困难时需手术或病理检查来确定,治疗,尺神经前置术是基本的治疗方法，若神经较硬则应切除外膜，并行束间松解,
