1、腹泻病,Diarrheal diseases,腹泻病的定义：多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病。,一、概述,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,二、临床表现,脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质 酸碱平衡紊乱,腹泻 呕吐 腹痛,不同程度脱水表现轻 中 重 失水量(占体重%) 5% 510% 10%精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠眼泪 有 少 无口干 + + + 皮肤弹性 无变化 较差 极差 眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 尿量 稍减 明显减少 极少或无 循环 好 四肢凉 四肢冰凉或BP
2、,不同性质脱水体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺电解质,用水治疗,血浆低渗 间质细胞液高渗,低渗性脱水,细胞膨胀,细胞外液仍低渗,更多的水进入细胞,细胞更膨胀,水,不同性质脱水,正常,血,间质 ,细胞 ,血,
3、血,间质,间质,细胞,细胞 ,缺水,用生理盐水治疗,血浆高渗, 水从间质区和细胞区 进入血浆,高渗性脱水,胞内脱水,细胞外液渗压,更多的水进入细胞外液,细胞内液 水 肿,生理 盐水,小 结,一、腹泻病多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的常见疾病。 小婴儿发病率高(6月2岁) 二、临床表现： 1、腹泻等胃肠道症状 2、脱水：程度、性质 3、代谢性酸中毒 4、电解质紊乱：低血钾、低血镁 、低血钙,（一）易感因素（内因） 消化系统发育不成熟 机体防御功能差 人工喂养,二、病因,（二）感染（外因） 肠道内病毒感染 占80%轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等 肠道内细菌感染大
4、肠杆菌：肠致病性 （EPEC）、产肠毒素（ETEC）、肠侵袭性 （EIEC ）、肠粘附性 （EAEC）、肠出血性 （EHEC）其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,肠道内真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染：症状性腹泻上感、肺炎败血症等（可能的原因）,（三）喂养及护理不当（10%） 喂养质和量不当 环境、情绪影响 （四）食物过敏及吸收不良 牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻,腺苷酸 环化酶,肠液分泌,不耐热 （LT）,CAMP,水、钠、氯 向肠腔转移,耐热 （ST）,鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增
5、加,腹 泻,（一）肠毒素作用,三、发病机制,ATP,激活,激活,（二）细菌直接侵袭作用炎性变化明显：,直接侵袭,小肠 结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血,（三）病毒感染,回吸收功能,双糖酶 (乳糖酶),病毒侵入,双糖 分解不全,乳糖,渗透性腹泻,Na转运 障碍,水 电解质,（四）非感染性腹泻饮食不当,食物过量 成份不当,食物 发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能紊乱,渗透性腹泻,五、诊断,诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,六、鉴别诊断,生理性腹泻 细菌性痢疾 吸收不良综合征Malabsorp
6、tion Syndrome,七、治 疗,（一）调整饮食、减轻胃肠道负担 （二）控制感染、合理应用抗生素 （三）纠正水及电解质紊乱， （四）加强护理，避免继发感染,八、预防,（一）加强卫生宣教，培养良好卫生习惯 （二）提倡母乳喂养 （三）避免滥用抗生素、防止肠道 菌群失调 （四）腹泻流行时加强消毒隔离,几种不同病原所致的肠炎,轮状病毒肠炎 致病性大肠杆菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎 耶尔森菌小肠结肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎 伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发） 白色念珠菌,几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻 粪-口或呼吸道传播 624月小婴儿 伴发热、上感、呕吐 大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样
7、，少量粘液 脱水：轻/中度，等渗/高渗,轮状病毒 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季 各年龄期（营养不良、人工喂养） 起病缓慢，部分迁延 病初不发热，少有呕吐 大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味 大便培养 脱水：多为等渗/低渗,致大肠菌 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,常并发于其他感染 大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液“豆腐渣”样 大便镜检：有真菌孢子体及菌丝,白色念珠菌 肠炎,掌 握,病因,发病机制,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,静脉补液,原则：先快后慢；先浓后淡；见尿补钾；见惊补钙；见酸补碱 ； 第一天内补液的两个阶段三个部分： 补充累积损失量为主的阶段；维持补液阶段（补继续
8、损失量和生理需要量） 第一天内的补液总量为： 轻度脱水 90120ml/kg中度脱水120150ml/kg重度脱水150180ml/kg,静脉补液第一阶段,补液量：根据脱水程度决定 轻度脱水50ml/kg中度脱水100120ml/kg重度脱水120150ml/kg 因为小儿体液总量随年龄增长逐渐减少而达成人水平, 故学龄前和学龄儿童应分别用上述量的3/4和2/3。,静脉补液第一阶段,补液的种类： 根据脱水的性质决定 等渗性脱水1/2张低渗性脱水2/3张高渗性脱水1/3张 补液速度 ：累积损失量应于开始输液的812小时补足,约810ml/kghr ；重度脱水或中度 伴外周循环障碍者, 应首先在头
9、半小时内扩容 ；低钠血症的纠正速度可稍快, 高钠血症则宜稍慢。,静脉补液第二阶段维持补液,补充异常的继续损失量：补液量1040ml/kg张 力1/3张 补充生理需要量：补液量60ml/kg 张 力1/31/5张或生理维持液 补液速度：在补充累积损失量后的1416小时内均匀输入.约45ml/kghr。 根据病情及血气, 血电解质再进行纠酸, 补充K+，Ca+，Mg+ 。,静脉补液纠正酸中毒,因输入的混合液中有一部分碱液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正。 若PH7.3或有重度酸中毒，需另加碱液纠正。 无血气，可按提高血浆HCO3-5mmol/L计算，5%NaHCO3 1ml/kg可提高H
10、CO3-1mmol/L。先给1/2量稀释后补给，然后根据病情加减。根据血气剩余碱（BE）计算碱液，所需5%NaHCO3的ml数=(-BE)0.5体重，同样先给1/2量，然后根据病情、血气调整用量。,静脉补液纠正低钾,轻度低钾每日口服 KCl 2030mg/kg； 重度低钾需静脉补钾，浓度常为0.2%（不超过0.3%），全日KCl总量3045mg/kg，均匀分布于全日静脉补液中，时间不宜短于8小时。,静脉补液纠正低钙,可用10%葡萄糖酸钙510ml，稀释一倍后缓慢静脉推注。然后根据病情及血钙调整用量。,静脉补液纠正低镁,25%硫酸镁每次0.1mg/kg，深部肌肉注射，每日34次，症状缓解后停用。
11、,第一天的补液方案总结如下：,注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/3,静脉补液例一,6个月婴儿, 体重7.5kg, 重度等渗性脱水, 请设计第一天静脉补液方案。,静脉补液例一,总量：1807.5=1350ml 扩容：207.5=150ml 用2:1液-10%GS 150ml10%NaCl 9ml 1/2hr内 5%NaHCO3 15ml-,静脉补液例一,补充累积损失量：1007.5=750ml 实际应用量： 750150=600ml 用2:3:1液 812hr内 - -10%GS 500ml 10%GS 100ml10%NaCl 15ml 10%NaCl 3ml 5%NaHC
12、O3 24ml 5%NaHCO3 5ml- -,静脉补液例一,补充继续损失量：207.5=150ml用2:6:1液 -10%GS 100ml10%NaCl 2ml 5%NaHCO3 3ml-,静脉补液例一,补充生理需要量：607.5=450ml 用生理维持液-10%GS 500ml10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml -与继续损失量一起在1216hr内输完。,例一的临床简单计算：,总量： 11251325ml 1250ml 扩容： 207.5=150ml 2:1液 累积： 500ml 2:3:1液 维持： 600ml 2:6:1液,静脉补液例二,6岁男孩, 体重20kg, 中度高渗性脱水, 请设计第一天静脉补液方案。,静脉补液例二,总量12520=2500ml 第一阶段：补充累积损失量：7520=1500ml因是学龄儿童,，少用1/3，实际用量：15002/3=1000ml 用1/3张： 2:6:1液 输液时间：1213hr内,静脉补液例二,第二阶段：维持补液继续损失量：2020=400ml 用2:6:1液 生理需要量：5520=1100ml用1:4液或生理维持液 输液时间：1112hr内,例二的临床简单计算：,总量： 12020ml=2400ml 累积： 1200ml 2:6:1液 维持： 1200ml 2:6:1液,
