海南省农村民居地震安全工程示范户申请表临高 市（县） 申报日期： 2008 年 10 月 12 日申报人姓名 XXX 身份证号 码 XXXXXXXXXXXX建房地址 松梅村委会南朝村 联系电 话建筑面积 120 建筑层数 1 开工日 期 2008-11 竣 工 日 期 2009-02村联络员现场确认结果情况属实林茂青证书号：0114 签名 2008 年 10 月 16 日村委会审核意见同意2008 年 10 月 16 日乡镇助理员现场确认结果情况属实林丽燕 证书号：018 签名 2008 年 10 月 18 日乡镇政府审核意见同意2008 年 10 月 18 日设防烈度 结构类型 砖混 基础形式 混凝土条基抗震措施 该建房户务必按照本地区烈度进行抗震设防市（县）农居技术服务中心审查意见经实地勘察和公示，该同志拟自建民居符合农居工程典型示范户条件，同意申请审核人签名： 符学星 2008 年 10 月 20 日市（县）地震局批准意见同意 请省农居中心核审领导签名： 王晖 2008 年 10 月 20 日省地震安全农居技术服务中心审查意见 领导签名： 年 月 日注：本表一式七份，农户，村委会，乡镇政府，区地震局、市县农居技术服务中心，市县地震局，省地震局各一份留存
