1、常熟市医护质量和安全管理考核细则第 1 页 共 4 页石桥驿镇卫生院 16 项医疗核心制度培训考核情况汇报根据区卫生局的相关工作要求，我院今年以来切实加强了16 项医疗核心制度的培训、执行及考核。现将情况汇报如下：我院于年初制定了详尽的培训及考试计划，要求全体医、护人员每月一次参加核心制度的培训学习，每一季度举行一次医疗核心制度考试。现已落实核心制度培训 8 次，落实核心制度考试 2 次，发放考试试题 48 份，考试合格率 96。我院制定了医疗核心制度执行及考核细则，严格执行 16 项核心制度，并由业务院长及各科主任每月对核心制度的执行情况进行考核，并将考核情况及结果进行通报，落实奖惩制度。在
2、以后的工作中，我院将进一步强化 16 项医疗核心制度的培训及执行，进一步细化及落实考核细则，切实加强医疗质量及医疗安全的管理。石桥驿镇卫生院2011 年 8 月 25 日附：石桥驿镇卫生院 16 项医疗核心制度执行情况考核细则石桥驿镇卫生院核心制度执行情况考核细则核心制度 考核要点 考核方法 得分常熟市医护质量和安全管理考核细则第 2 页 共 4 页首诊负责制10 分1、 首诊医生不推诿病人；2、 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、 危、急诊先抢救再办入院手续；4、 首诊病例转诊有规定和制度保障；1、 抽查门急诊首诊病历各式 10 份；有一份不合格扣 1 分；超过扣 2 分
3、2、 发放调查表 30 份，了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3 分3、 无转诊制度和规定，扣 2 分4、 其它每项不合格扣 2 分三级查房10 分1、 各级医师按规定次数查房；2、 查房内容符合要求；3、 查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、 保护患者隐私和知情权。1、 随机抽取手术和非手术室各式各 5份病历，检查三级查房内容，1 份不合格扣 1 分，超过 2 份扣 2 分；2、 查房次数不合格扣 1 份扣 2 分；3、 跟查内、外科各一次房，不符合规定扣 2 分4、违反其他规定扣 1-2 分疑难病例讨论制度10 分1、 院、科有讨论制度；2、 讨论人员、准备、程序、记录符合要
4、求；3、 按规定,四类情况必须进行病例讨论。1、 检查台帐，科主任手册和讨论登记本，没有制度扣 5 分，执行不够扣2 分；2、 抽查疑难病例病历 10 份，1 份不合格扣 1 分；3、 其它不符合要求每项扣 1-2 分。4、会诊制度10 分1、 专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、 急会诊及时到位；3、 会诊记录书写格式、内容符合要求；4、 院外会诊申请符合要求，5、 医师外出会诊遵守相关规定。1、 抽查各科有会诊病历 10 份，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣 1-3 分；2、 检查外出医师会诊台帐，不符全要求扣 1-3 分；3、 院外会诊检查医务科台帐和病
5、历，不符合者每份扣 1 分；4、 抽查 2 名医师，急会诊不到位每位扣 2 分。术前讨论制度10 分1、 医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、 乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、 特殊手术进行讨论；4、 讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。1、 抽查乙类或乙类以上手术病历 10份，1 份术前未讨论扣 5 分；2、 内容及记录不合格，1 份扣 1 分；3、 查医务科台帐，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣 5 分，记录不全扣 1-2分。常熟市医护质量和安全管理考核细则第 3 页 共 4 页手术分级管理制度101、 各级医生按照手术分级管理进行手
6、术申请、审批、操作；2、 超范围手术的申报和审批。1、 抽取 10 份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 5 分；2、 其它不符合规定每项扣 2 分。死亡病例讨论制度10 分1、 有死亡病例讨论制度；2、 一周内及时讨论；3、 讨论程序、记录格式符合规范要求。1、 检查职能科室和科室登记本，不符合规定扣 1 分；2、 检查病历史 5 份，不符合规定扣除1 分。危重病例抢救制度10 分1、 有院内抢救组织，并能及时启动2、 有危重病例管理和报告制度；3、 急救室抢救设备齐全，流程合理；4、 抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、 各种记录及时，详细。1、 查阅医院急救相关组
7、织，抽查相关人员，不合格扣 5 分2、 抽查危重病例病历 10 份，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规定扣2 分；3、 其它不合格，每项扣 1 分。分级护理制度10 分参照相关考核制度护理等级符合规范要求抽查各科室病历 5 份，1 份不合格扣 2分；查对制度10 分1、 主要科室和工作环节严格执行查对制度；2、 有定期检查；3、 有持续改进和整改措施。1、 选择药房、护理、检验、病例等条线和科室，检查制度执行情况，执行不规范扣 2 分；2、 其它缺项每项扣 2 分。交接班制度10 分1、 各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度
8、；2、 危重病例重点交接班；3、 医护人员提前到岗进行交接班；4、 规定时间内完成交接班记录。1、 检查各个科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；2、 危重病例交接班不符合规定扣 2 分；3、 其它不符合规定扣每项扣 1 分。新技1、 执行新技术准入制度；2、 新技术开展申请、审核规 1、 未规范执行新技术准入制度扣 2 分；常熟市医护质量和安全管理考核细则第 4 页 共 4 页术准入制度10 分范；3、 新技术开展有保障措施；4、 新技术开展有可行性论证。2、 其它每项缺陷扣 2 分。3、 台帐资料不全扣 2 分临床用血审核制度10 分1、 输血申请、审批符合规范2
9、、 受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、 严格执行查对制度；4、 履行告知义务，签署输血同意书。5、 各种登记、记录齐全。1、 输血申请、审批不符合规定扣2 分；2、 查输血病历 10 份，1 份缺输血同意书扣 2 分；3、 查血库和检验科，查对制度不合格扣 2 分；4、 各种资料登记不全扣 2 分。病历书写基本规范与管理制度10 分1、医院建立病历质量院科二级管理组织；有院、科年度计划；2、按计划病历质量检查、考核活动；3、有各级医生病历质量培训计划并实施；4、病历质量有合理的奖罚制度挂钩。5、病历的归档管理。查看资料医患沟通制度10 分1、熟悉掌握医患沟通的时间2、掌握沟通的内容3、落实沟通方式和地点，掌握沟通方法，做好各项沟通记录查看资料转院转科制度1、转院转科须经科主任、院长及业务院长批准2、转院转科记录 查看资料
